Сідничне передлежання плоду

Сідничне передлежання плоду - це найбільш поширений варіант тазового припису, при якому дитина входить в малий таз сідницями або сідницями і ступнями. Специфічні симптоми відсутні, патологія виявляється при виконанні зовнішнього акушерського і вагінального досліджень, планового УЗД. До пологів робляться спроби повернути плід головкою вниз. Спосіб родорозв'язку вибирають з урахуванням даних про вік пацієнтки, повторність пологів, розміри плоду, виявленої акушерської, генітальної та екстрагенітальної патології. Більшість вагітностей завершують кесаревим перерізом. При природних пологах часто застосовують акушерські допомоги та операції.

Загальна інформація

Сідничний варіант лежання, згідно з результатами досліджень, виявляється в 2,6-4,9% випадках вагітності. У жінок, які багаторазово народжували, така акушерська патологія діагностується вдвічі частіше, ніж у перших пологах. Оскільки при цьому лежанні родовими шляхами спочатку проходять сідниці або сідниці зі ступнями дитини, пологи часто супроводжуються різними видами ускладнень (пошкодженням м'яких тканин, травматизацією дитини, загрозою кисневого голодування). При цьому істотно зростає ризик перинатальної смертності, кращим способом вирішення вагітності стає операція кесаревого перерізу. Ведення вагітних і породіль при різних сідничних приписах вимагає високого професіоналізму медичного персоналу.

Сідничне передлежання плоду

Причини

Зазвичай фактори, через які плід не займає природне головне розпорядження, залишаються невідомими. Однак фахівці в сфері акушерства і гінекології виділяють ряд передумов, що підвищують ймовірність сідничного предлежания. Таку акушерську патологію можуть спровокувати:

• Недоношеність. Є найчастішою передумовою сідничного передлежання (близько 20%). З одного боку, це пов'язано з початком пологів до того, як плід встиг повернутися на голову. З іншого - з низькою масою і маленькою довжиною дитини, що обумовлює її підвищену рухливість.
• Багатоплідна вагітність. Багатоплодія призводить до сідничного передлежання більше ніж у 10% випадків. Коли в матці розвивається не один, а кілька плодів, простір для їх вільного руху і повороту зменшується. Крім того, в таких ситуаціях частіше спостерігається багатодівництво і гіпотрофія плоду.
• Повторні пологи. Майже в 4% випадків сідничне передлежання діагностується у вагітних, які мають багато пологів в анамнезі. У цих жінок ослаблена мускулатура передньої стінки живота, відзначається деяка неспроможність міометрія, обумовлена його анатомічними і нейротрофічними змінами.
• Порушення розмірів або форми тазу. Четверта за поширеністю причина сідничного передлежання (до 1,5%). При звуженому тазі або його аномальній формі рухливість плоду дещо обмежена. В результаті до 36-тижневого терміну він так і не займає найбільш безпечне для пологів положення головкою вниз.
• Органічна патологія репродуктивних органів. Фізіологічному повороту плоду можуть перешкоджати вади будови матки (дворога, сідловидна матка), субмукозні вузли та інші новоутворення в нижньому маточному сегменті, рубець після гінекологічної операції або оперативного родорозв'язку.
• Вроджені аномалії плоду. Сідничне передлежання частіше виявляють при гідроцефалії, аненцефалії, синдромі Дауна, патології розвитку органів травлення, серця. Зазвичай мова йде про вади, що супроводжуються збільшенням розмірів плоду або його окремих частин або зміною їх рухливості.
• Патологія плодних оболонок і плаценти. Фіксації головки у вході в матку здатна перешкоджати належна плацента. При маловодії та укороченні пуповинного канатика рухливість дитини обмежена, а при багатоводії - навпаки, у зв'язку з підвищеною рухливістю їй складно утриматися в правильному положенні.
• Дискоординована родова діяльність. У таких пологах тонус міометрія неефективно перерозподіляється між різними ділянками матки. У підсумку головка, будучи найбільш щільною і великою частиною плоду, відштовхується від області маточного зіву, і дитина перевертається на сідниці.

Сідничне передлежання може стати проявом «звичного тазового предлежания». За результатами деяких спостережень, у 10-22% випадків подібна акушерська патологія розвивається саме із зазначеної причини.

Патогенез

Сідничне передлежання виникає на тлі невідповідності обсягу порожнини матки і величини плоду. В нормальних умовах до 28-30 тижня гестаційного терміну положення плоду неодноразово змінюється. Приблизно до 36 тижня дитина перевертається головою вниз і саме так входить у пологи. Однак при виникненні умов для підвищеної рухливості (багатоводія, недоношеність, ослаблення черевної та маточної мускулатури) або, навпаки, обмеження простору для рухів (багатоплодія, звужений таз, вади розвитку, об'ємні процеси тощо) природний поворот плоду і його фіксація у фізіологічному положенні ускладнюють

Класифікація

При визначенні варіанту сідничного передлежання враховують те, як по відношенню до внутрішнього маточного зіву розміщені ступні та сідниці плоду. Розрізняють такі види належності:

• Чисте сідничне. Становить до 63-68% тазових лежань. У родові шляхи входять сідниці плоду, а його ніжки витягнуті вздовж тулуба. Більш характерно для перших пологів.
• Змішане сідничне. Спостерігається в 20-23% випадків. У таз дитина входить сідницями і ніжками, зігнутими в колінних суглобах. Частіше виникає у повторно народжених.

Після початку родової діяльності один вид належності може змінитися іншим. У кожному третьому випадку відбувається перехід сідничного передлежання в ножне, що значно погіршує прогноз пологів.

Симптоми сідничного розташування плоду

Будь-якої суб'єктивної симптоматики, що свідчить про таке передлежання, не існує. Зазвичай патологічне розташування плоду виявляється під час зовнішнього акушерського дослідження, планового або позапланового УЗД при вагітності. Те, що дитина перебуває в положенні сідницями вниз, жінка може запідозрити, якщо у неї високо стоїть дно матки, а у верхній частині органу промацується щільна округла освіта (головка плоду). Деякі вагітні повідомляють, що відчувають більш інтенсивне ворушіння і сильні поштовхи дитини в нижній частині живота.

Ускладнення

Пологи з сідничним передлежанням плоду становлять небезпеку як для дитини, так і для породіллі. У 28-32% вони настають передчасно при гестаційному терміні до 34 тижнів. Показники перинатальної смертності при цьому в 4-5 разів більші, ніж при головному передлежанні. У цих пологах вдвічі частіше передчасно виливаються навколоплідні води, плід страждає від інтранатальної гіпоксії, випадає пуповина, відзначається слабкість родових сил, виникають післяпологові септичні захворювання. Через менші розміри належної сідничної частини плід починає виганятися при не повністю відкритому маточному зіві, що підвищує ймовірність травми шийки матки або спастичного скорочення її м'язів, що ускладнює подальше народження головки.

У пологах з різними варіантами сідничного передлежання дитина часто запрокидає ручки, що вимагає виконання додаткових маніпуляцій. Оскільки головка, що народжується, притискає пуповину до тазових кісток, зростає ризик загибелі плода внаслідок асфіксії. Найбільшу небезпеку для дитини становить надмірне розгинання головки, що призводить до виникнення субдуральних гематом, інсультів у мозочок і розривів його натяку, спинальних травм у шийному відділі. Підвищеною травматичністю також відрізняється більшість класичних акушерських посібників при сідничних приписах.

Діагностика

Для підтвердження сідничного передлежання застосовують як фізикальні, так і інструментальні методики досліджень. При подібній патології найбільш інформативні:

• Зовнішній акушерський огляд. Дно матки коштує високо. Щільна, добре балотуюча головка визначається вгорі матки, а внизу пальпується велика не балотуюча сіднична частина неправильної форми. При аускультації бієння серця дитини вислуховується в районі пупка і навіть дещо вище.
• Вологе дослідження. Через відкритий маточний зів пальпуються м'які тканини. Промацується хрестець, сіднична щілина і статеві органи дитини. При змішаному вигляді сідничного передлежання поруч з сідницями знаходиться стопа, при чистому - пахова складка. Позицію дитини оцінюють за положенням хрестця.
• Трансабдомінальне УЗД. Результати ультразвукового дослідження особливо важливі для вибору оптимальної лікарської тактики та успішного родорозв'язку. Метод дозволяє точно визначити, наскільки зігнута або розігнута головка, як розташовані ніжки дитини і пуповина.

За показаннями на етапі дородової підготовки виконують комп'ютерну та магнітно-резонансну пельвиометрію, амніоскопію. Для динамічного моніторингу стану плода додатково призначають кардіотокографію. Диференційна діагностика проводиться з іншими видами положень і лежань. При необхідності пацієнтку консультує анестезіолог-реаніматолог і неонатолог.

Тактика при сідничному передлежанні плоду

Консервативні методи

Для корекції патологічного положення плоду на 32-37 тижні гестаційного періоду застосовують спеціальні комплекси фізичних вправ. Якщо відсутні протипоказання, на 37-38 тижні можливий зовнішній поворот на головку по Архангельському, що виконується під ультразвуковим контролем. Однак підвищений ризик виникнення ускладнень (прошарки плаценти, розриву матки, передчасних пологів) обмежує призначення такої маніпуляції. В акушерський стаціонар вагітну жінку зазвичай госпіталізують на 38-39 тижні. Вибір акушерської тактики залежить від ймовірності ускладненої течії пологів. Метод родорозв'язку визначається з урахуванням приналежності пацієнтки до однієї з трьох груп ризику:

• I група. Високий ризик: дитина імовірно важить понад 3 600 г, таз звужений, вік первородної породіллі перевищує 30 років, виявлені ознаки гіпоксії та екстрагенітальна патологія, що впливає на пологи. Показано плановий кесаревий переріз.
• II група. Середній ризик: пологи можуть бути ускладненими. Необхідний постійний моніторинг родової активності та стану дитини. При виявленні перших ознак ускладнень виконується екстрений кесаревий переріз.
• III група. Малий ризик: вага дитини не перевищує 3 600 г, жінка має таз звичайних розмірів, вагітність протікала без ускладнень, за останніми даними УЗД дитина вступає в пологи з зігнутою головкою. Рекомендована стандартна схема спостереження за пологами.

Оперативне родорозв'язання

При діагностуванні сідничного передлежання у первородних орієнтуються на ряд абсолютних показань для планового хірургічного родорозв'язку. Оперативне втручання проводять при віці від 30 років, перенашиванні вагітності, екстракорпоральному заплідненні, звуженому тазі, пороках репродуктивної системи, наявності рубця на матці, виявленні екстрагенітальних захворювань, при яких важливо вимкнути потужну активність, значних порушеннях ліпідного обміну, очікуваній вазі плоду до 2,0 кг Згідно зі статистикою, пологи при виявленому сідничному передлежанні завершуються кесаревим перетином не менш ніж у 80% випадків.

Природні пологи

У природних пологах важливо забезпечити якісний моніторинг їх течії та акушерський захист проміжності. Для зниження навантаження на м'які тканини можливе виконання епізіотомії. При змішаному і чистому сідничному передлежанні пологи часто завершують класичним ручним посібником або посібником по Цов'янову. При виникненні станів, що загрожують життю дитини та породіллі (гіпоксія, затяжні пологи тощо), виробляють форсований родорозв'язок з екстракцією плоду за тазовий кінець. По завершенні пологів з урахуванням високої ймовірності розривів важливо якісно виконати огляд м'яких тканин родових шляхів.

Прогноз і профілактика

При виборі правильної тактики ведення і відповідного способу родорозв'язку прогноз пологів у жінок з діагностованим сідничним лежанням плоду сприятливий. В умовах регулярного спостереження у акушера-гінеколога ризик для породіллі і дитини зростає тільки в тому випадку, якщо пологи починаються передчасно. Профілактичні заходи передбачають ранню постановку на облік у жіночій консультації, своєчасне проходження планових УЗД, виконання за показаннями спеціальних вправ, які сприяють повороту дитини на головний кінець. Вторинна профілактика спрямована на попередження можливих ускладнень у пологах.