Інвагінація кишківника - це впровадження однієї ділянки кишківника в іншу з можливим розвитком непрохідності ЖКТ. Основною ознакою патології є раптовий інтенсивний больовий синдром, який триває близько 5 хвилин і повторюється через кожні 15-20 хвилин. Діагностика заснована на характерній клінічній картині, пальпації інвагінату в міжприступний період, даних УЗД органів черевної порожнини та рентгенологічної діагностики. Лікування може проводитися консервативно (розправлення інвагінату за допомогою балона Річардсона) або оперативно (лапаротомія з усуненням впровадження кишечника).
Загальна інформація
Інвагінація кишківника - різновид кишкової непрохідності, що полягає у впровадженні одного сегмента кишечника в просвіт іншого. Найчастіше (в 90% випадків) дане захворювання розвивається у дітей грудного віку, зазвичай в 5-7 місяців, в період введення прикормів. Поширеність патології становить 3-4 випадки на 1000 грудних дітей, причому частіше хворіють хлопчики.
Інвагінація кишківника, що виникає у дітей старшого віку, а також у дорослих, завжди має механічні передумови. Факторами ризику розвитку патології є грудний вік, вірусні кишкові інфекції, що протікають з гіпертрофією пейєрових бляшок (часто спостерігається при ротавірусній і аденовірусній інфекції), нераціональне введення прикорму, чоловіча стать, обтяжений сімейний анамнез, а також погані побутові умови.
Інвагінація кишківника
Причини
У більшості клінічних випадків не вдається з'ясувати конкретну причину розвитку інвагінації кишківника, тому захворювання вважається ідіопатичним. Всі причини даної патології умовно підрозділюють на аліментарні та механічні. Провідна роль у формуванні захворювання відводиться порушенню харчового режиму у дітей: несвоєчасному введенню прикорму, особливо у великих обсягах, наявності в раціоні занадто густої і грубої їжі. Патологія може бути ускладненням кишкових інфекцій (вірусних і бактеріальних), аліментарного гастроентериту, коліту, чужорідних тіл, туберкульозу кишечника або черевики, ентероптозу та інших захворювань.
Механічними факторами, що призводять до впровадження однієї ділянки кишечника в іншу, є поліпи, дивертикул Меккеля, кісти кишечника; ектопічна підшлункова залоза; пухлини кишківника, в тому числі липоми, лімфоми; кишкова форма алергії; порушення моторики різного генезу; муковісцидоз; хірургічні втручання на органах шлунково-кишкового тракту та інші.
Патогенез
Незалежно від конкретної причини патологічного синдрому, патогенез завжди пов'язаний з порушеннями перистальтики кишківника. Більшість гастроентерологів і абдомінальних хірургів в даний час схиляються до єдиної думки, що патофізіологічною основою інвагінації кишечника в дитячому віці є наступна зміна перистальтики з формуванням ділянок спастичних скорочень, що сприяють утворенню інвагінатів.
Вживання грубої їжі провокує судомні скорочення гладкої мускулатури кишечника з впровадженням його ділянок, а дискоординація моторики посилює патологічний процес. Інвагінація призводить до непрохідності кишечника, розвивається набряк тканин, лімфостаз, венозний стаз. Артеріальна ішемія є причиною некротичних змін кишкової стінки і кровотечі з ЖКТ. За відсутності своєчасного адекватного лікування можлива перфорація кишечника та розвиток перитоніту.
Класифікація
Залежно від причини розвитку виділяють первинну (видимий етіологічний фактор відсутній) і вторинну (є попередня поразка кишечника: пухлина, поліпи та інше) інвагінацію. По локалізації патологічного процесу розрізняють тонкокишкову, толстокишкову, тонко-толстокишкову, тонкокишково-шлункову, а також інвагінацію петель кишківника через свищеві ходи або стоми.
Інвагінація, що відбувається за напрямом перистальтичних хвиль, визначається як ізоперистальтична, або спадна; якщо відбувається впровадження в зворотному напрямку - розвивається антиперистальтична, або висхідна інвагінація кишківника. Впровадження кишки може бути одиничним і множинним (є кілька інвагінатів), простий (3-циліндровий інвагінат) або складною (5-, 7-циліндрові інвагінати).
Виділяють три варіанти перебігу патологічного процесу. Гостра інвагінація (зустрічається в 95% випадків) являє собою декомпенсацію моторики кишківника, що виникає внаслідок різних факторів; може завершитися некрозом ділянки кишки. Рецидивуюча форма часто виникає у дітей внаслідок морфологічної та функціональної незрілості кишківника; може бути ранньою (в перші 3 доби після розправи) і пізньою (неодноразово повторюється в більш пізні терміни). Хронічний варіант перебігу характеризується тривалим існуючим захворюванням з неінтенсивними симптомами непрохідності кишечника.
Окремою формою є абортивна або саморальна інвагінація, яка протікає з компенсованим розладом функцій кишечника, типовими симптомами гострої інвагінації, переважно реєструється у пацієнтів, госпіталізованих у ранні терміни від початку захворювання.
Симптоми інвагінації кишечника
Основною ознакою захворювання є виражений больовий синдром. Біль у животі на початку захворювання може бути приступоподібним з інтервалами від десяти до тридцяти хвилин. Під час больового нападу дитина неспокійна, підтискає ноги до живота, кричить, плаче, шкірні покриви можуть бути блідими, вкритими холодним потім. Малюк може відмовлятися від грудей, соски. Напад починається завжди раптово і так само раптово припиняється.
Тривалість болю зазвичай становить близько п'яти хвилин, через п'ятнадцять - двадцять хвилин напади повторюються (це відповідає хвилям перистальтичних скорочень кишківника). У міжприступний період дитина поводиться зазвичай, спокійно грає, а після вираженого болю може бути загальмованим, втомленим. Характерною особливістю інвагінації кишківника є те, що живіт при пальпації м'який і незначно болючий (до настання некротичних змін).
У деяких випадках спостерігається діарея, здуття живота. На початкових стадіях можлива блювота залишками їжі, при формуванні непрохідності кишечника - каловими масами. Через кілька годин від початку інвагінації з "являється примесь крові в кале - спорожнення набувають вигляду" малинового желе ".
Інвагінація кишечника у дітей практично завжди протікає в гострій формі, у дорослих може спостерігатися підострий і хронічний перебіг. Гостра форма зазвичай розвивається при тонкокишковій інвагінації, оскільки в цьому випадку швидко формується непрохідність кишківника. Підостра форма більш характерна для толстокишкової інвагінації - зважаючи на більший діаметр кишківника непрохідність може не сформуватися. Толстокишкова інвагінація характеризується менш вираженою симптоматикою, больовий синдром не настільки інтенсивний.
Діагностика
При типовій течії діагностика інвагінації кишечника не викликає складнощів. Консультація абдомінального хірурга дозволяє запідозрити захворювання і визначити характерні ознаки. При пальпації живота в міжприступний період визначається м'якоеластична освіта, частіше локалізована в правій підвздошній області, дещо болюча. У пізні терміни (через 24 години від початку захворювання) пальпація інвагіната скрутна у зв'язку з розвитком атонії кишечника. При ілеоцекальній інвагінації визначається симптом Данса - западіння правої підвздошної області. При низькому розташуванні інвагінату можлива його пальпація при ректальному дослідженні і навіть випадання.
Для візуалізації інвагінату проводиться УЗД черевної порожнини: визначається гіпоехогенне утворення з ділянкою гіперехогенності в центральній частині. Також може застосовуватися ультразвукова допплерографія з метою оцінки кровотоку в судинах брижийки. Оглядова рентгенографія черевної порожнини володіє меншою чутливістю при виявленні інвагінату, але застосовується як скринінговий метод дослідження при гострому болі в животі з метою виключення перфорації, обструкції.
Рентгенологічні ознаки можуть бути досить різноманітними: аномальний розподіл газів, наявність рівнів рідини, розширення петель кишківника, порожні ділянки кишківника в області інвагінату, а також кільцеподібні ділянки затемнення і просвітлення, що чергуються. Більш інформативна рентгенографія з контрастуванням: визначається перешкода на шляху контрасту у вигляді півкола або розподіл барію нашаровуваними кільцями. З метою з'ясування механічних причин розвитку патології може використовуватися комп'ютерна томографія.
При важкому перебігу інвагінації з формуванням некрозу кишечника визначаються симптоми кишкової кровотечі, а також гіповолемії (сухість шкіри, зниження артеріального тиску, олігурія). При лабораторних дослідженнях специфічні ознаки не виявляються. У загальному аналізі крові при перфорації і перитоніті можливий лейкоцитоз, при гіповолемії - ознаки гемоконцентрації. Біохімічний аналіз крові залишається без змін. У копрограмі (аналізі кала) при ішемії ділянки кишечника визначається кров і слиз.
Лікування інвагінації кишечника
Лікування пацієнтів проводиться в стаціонарі. При ідіопатичній інвагінації у дітей віком 3-36 місяців, у разі ранньої госпіталізації та відсутності ускладнень, можливе консервативне лікування. Це допустимо, якщо від початку захворювання пройшло не більше десяти годин. У такому випадку під час діагностичної рентгенографії проводяться і лікувальні заходи: здійснюється нагнітання повітря в кишечник за допомогою балона Річардсона до повного розправлення інвагінату. Далі для відведення повітря встановлюється газовідвідна трубка.
Після процедури триває спостереження в стаціонарних умовах відділення абдомінальної хірургії. Обов'язково проводиться контрольне рентгенконтрастне дослідження. При своєчасному зверненні за медичною допомогою консервативне лікування ефективне у 60% випадків. У рамках медикаментозного лікування інвагінації кишківника проводиться антибіотикотерапія, інфузійна терапія.
Якщо від початку вираженої симптоматики пройшло більше десяти годин, а також при наявності нейтрофільного лейкоцитозу в загальному аналізі крові, неефективності консервативного лікування, ознаках вираженої кишкової кровотечі, зневодненні більше 5% проводиться хірургічне лікування шляхом лапаротомії. Проводиться усунення інвагінації, оцінюється життєздатність кишківника, при необхідності його частина підлягає резекції.
Прогноз і профілактика
При своєчасній госпіталізації пацієнта та проведенні адекватного лікування прогноз сприятливий. Можливий розвиток таких ускладнень, як рецидивування інвагінації, перфорація кишківника з розвитком перитоніту, формування внутрішніх гриж і спайок після оперативного лікування. Профілактика полягає у своєчасному правильному введенні прикорму (не раніше 6 місяців, з поступовим введенням нових страв і плавним збільшенням обсягів їжі, приготуванні для пригодування гомогенних страв), лікуванні новоутворень кишківника.
