Нейролейкоз - ускладнююче лейкемію ураження нервової системи, обумовлене інфільтрацією лейкозними клітинами нервових структур. Проявляється менінгеальним симптомокомплексом, ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, осередковим неврологічним дефіцитом, дисфункцією периферичних нервів. Діагноз «нейролейкоз» встановлюється за даними неврологічного огляду, аналізу цереброспинальної рідини, церебральної томографії, краніографії, дослідження кістномозкового пункту. Лікування включає введення цитостатиків у спинномозковий простір, опромінення головного мозку. Ефективно проведення профілактичної терапії.
Загальна інформація
Нейролейкоз (нейролейкемія, НЛ) є результатом метастазування лейкозних клітин в головний і спинний мозок. Найбільш часто виступає ускладненням гострого лімфобластного лейкозу у дітей до 15 років. Хронічні варіанти лейкемії ускладнюються НЛ набагато рідше гострих. Більшість випадків припадає на період ремісії основного захворювання, рідше нейролейкоз виникає в гострій фазі. Нерідкі пацієнти, у яких симптоми ураження ЦНС виступають першими ознаками лейкозу. Частота виникнення ускладнення тісно пов'язана з тривалістю життя хворих (при швидкому перебігу лейкемії воно не встигає розвинутися). У середньому зустрічність НЛ серед хворих на лейкоз становить 5-10%. Знизити захворюваність до такого рівня дозволило введення в практику лікування профілактичної ендолюмбальної інфузії цитостатиків.
Нейролейкоз
Причини нейролейкозу
НЛ виникає внаслідок вторинного ураження центральної та периферичної нервової системи раковими клітинами крові (мієло-, лімфобластами). Метастази - інфільтрати з бластних елементів крові - можуть формуватися в оболонках і мозковій речовині, спинальних корінцях, черепно-мозкових і периферичних нервах. Факторами, що збільшують ризик розвитку нейролейкемії, виступають дитячий вік пацієнта, лімфобластна форма гострого лейкозу, високий лейкоцитоз в дебюті захворювання, виражена гепатоспленомегалія.
Патогенез
Проникнення лейкозних клітин у нервові тканини відбувається контактним і діапедезним шляхом. У першому випадку клітини поширюються на мозкові оболонки з кісток черепа і хребта. Під час руйнування оболонок вони інфільтрують мозкову речовину. Діапедезний механізм викликаний підвищеною проникністю стінок судин, внаслідок чого циркулюючі з струмом крові бласти переходять із судинного русла в нервову тканину, утворюючи в ній метастатичні інфільтрати. Морфологічно нейролейкоз характеризується багатоочаговими лейкемічними інфільтратами, гліозом, демієлінізацією нервових волокон. Утворення лейкозних осередків у мозковій речовині призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, здавлення церебральних і спинальних структур, випадання функцій ураженої ділянки. Інфільтрування шлункової системи небезпечно розвитком окклюзійної гідроцефалії. Інфільтрати нервових стовбурів викликають їх дисфункцію. Залежно від локалізації уражень формується клінічна картина, що включає загальнозгові та осередкові симптоми.
Класифікація
Різноманіття варіантів локалізації лейкемічних вогнищ призводить до широкої варіабельності клінічної симптоматики. Тому запропоновано класифікувати нейролейкоз на такі форми:
- Лейкозний менінгіт є наслідком лейкозної інфільтрації церебральних оболонок. Маніфестує гострими менінгеальними симптомами. Може виступати першим проявом гострої форми лейкозу.
- Лейкозний менінгоенцефаліт - результат багатоочагового ураження оболонок і мозкової речовини. Характерно поєднання менінгіту, внутрішньочерепної гіпертензії, дисфункції черепно-мозкових нервів.
- Псевдотуморозна форма зустрічається рідше. Обумовлена наявністю локального лейкозного вогнища. Імітує клініку внутрішньомозкової пухлини.
- Периферична форма виникає при локалізації інфільтратів у стовбурах периферичних нервів. Протікає за типом моно- і поліневропатій.
Критеріями НЛ виступають клінічні прояви та типові зміни спинномозкової рідини. Наявність/відсутність даних ознак лягла в основу класифікації нейролейкемічного синдрому на:
- Повний - присутня клінічна симптоматика і специфічні зміни ліквора.
- Неповний - є один із критеріїв. Варіант 1 передбачає відсутність патологічних відхилень у лікворі за наявності клінічних проявів. Варіант 2 - латентна течія на тлі типових порушень лікворного складу.
- Прихований - відсутня клініка, ліквор в нормі. Відзначається відрізність дисків зорових нервів при офтальмоскопії. За даними нейровізуалізації в церебральній речовині виявляються осередкові зміни.
Симптоми нейролейкозу
Випадки менінгіальної та менінгоенцефалітичної форми НЛ відрізняються гострим початком. Характерні інтенсивний головний біль, світлобоязнь, блювота, наростаюча млявість, загальмованість. Спостерігається підвищення тонусу потиличних м'язів. Дисфункція черепних нервів обумовлена їх безпосереднім ураженням або здавленням в умовах зростаючої інтракраніальної гіпертензії. Може відзначатися затуманення зору, двоєння, косоглазіє, опущення верхнього століття, порушення співдружного руху очних яблук, асиметрія обличчя, розлад слуху. Можливі епілептичні напади.
При псевдотуморозному варіанті нейролейкоз протікає з переважанням осередкової симптоматики. Залежно від розташування ділянки ураження спостерігається одностороння слабкість кінцівок (геміпарез), порушення мови (моторна афазія), екстрапірамідна симптоматика (гіперкінези), напади джексонівської епілепсії з судомами або чутливими розладами 1-2-х кінцівок. Периферична форма характеризується парестезіями, зниженою чутливістю, м'язовою слабкістю, зниженням сухожильних рефлексів в зоні іннервації уражених нервів. Прояви можуть свідчити про обмежене ураження одного нервового стовбура (наприклад, невропаття великоперцевого нерва).
Ускладнення
Наростання лейкемічної інфільтрації в ЦНС веде до загибелі нейронів з посилюванням неврологічних відхилень і формуванням незворотних порушень. Серйозним ускладненням є здавлення головного мозку внаслідок зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії (в т. ч. за механізмом окклюзійної гідроцефалії). Мас-ефект зі здавленням церебрального ствола провокує розлад вітальних функцій, виступає причиною летального результату.
Діагностика
Трактування неврологічної симптоматики у пацієнтів з встановленою лейкемією не викликає діагностичних труднощів. Складнощі діагностики пов'язані з випадками, коли нейролейкоз має приховану течію або є варіантом дебюту гемобластозу. Діагностичний алгоритм включає:
- Огляд невролога. Дозволяє виявити ригідність м'язів потилиці, менінгіальні симптоми Брудзинського, Керніга, рухові і чутливі порушення, розлади мови, патологію периферичних і черепних нервів. Отримані результати дозволяють, визначити тип і рівень поразки НС.
- Рентгенографія черепа. Визначає остеопороз і пористість кісток склепіння у пацієнтів з прихованою формою НЛ.
- Дослідження цереброспинальної рідини. Матеріал отримують шляхом люмбальної пункції. Нейролейкоз характеризується підйомом кількості клітинних елементів (цитозом) понад 5 кл/мкл, наявністю в лікворі бластних клітин. Подібні зміни спостерігаються у 90% хворих.
- Томографічні дослідження. Методи нейровізуалізації мають вирішальне значення у випадках прихованої нейролейкемії, при виявленні змін цереброспинальної рідини без відповідної клініки захворювання. КТ головного мозку візуалізує осередки інфільтрації як гіподенсивні. Церебральна МРТ підтверджує наявність інфільтратів, дозволяє більш точно оцінити їх розмір і розташування. Однак нейровізуалізація не діагностує природу інфільтратів, тому інтерпретується в комплексі з іншими діагностичними даними.
- Стернальна пункція. Необхідна для отримання зразка кісткового мозку, його подальшого аналізу. Результати мієлограми дозволяють підтвердити наявність лейкозу, оцінити стан кроветворіння.
Нейролейкоз необхідно диференціювати від пухлин головного мозку, менінгітів та енцефалітів інфекційної етіології, периферичну форму - від синдрому Гійєна-Барре, поліневропатій іншого генезу.
Лікування нейролейкозу
Терапія здійснюється фахівцями в галузі гематології та неврології за участю радіологів. Складнощі лікування обумовлені поганою проникністю гематоенцефалічного бар'єру для протипухлинних фармпрепаратів. Базовим методом виступає ендолюмбальне введення цитостатиків (метотрексата) в комбінації з краніальним опроміненням. Під час лікування досягається повна санація ліквора. Променева терапія сприяє загибелі пухлинних інфільтратів, що утворилися. За показаннями спільно з цитостатиком додатково вводять протипухлинний препарат (цитарабін) або глюкокортикостероїд (переднизолон). Інтратекальне введення скасовують після триразового отримання нормальних результатів аналізу ліквора.
Побічні нейротоксичні ефекти цитостатичної та радіологічної терапії можуть викликати тимчасове погіршення загального стану хворого. Поряд з базовою терапією проводиться купірування побічних реакцій, симптоматична терапія антиконвульсантами, дегідратуючими засобами тощо.
Прогноз і профілактика
Зазвичай комплексне активне лікування дозволяє домогтися регресу неврологічної симптоматики протягом 3-4-х тижнів. Подальший прогноз тісно пов'язаний з плином основного захворювання. Найчастіше попередити нейролейкоз дозволяє своєчасна профілактична терапія, яку рекомендується починати в період індукції ремісії. Превентивна терапія включає курсове ендолюмбальне введення цитостатичного препарату з повторними одноразовими інфузіями при проведенні реіндукційного лікування.
