Грижа білої лінії живота - це випинання передстрашної клітковини і грижевого мішка через щолевидні простори апоневрозу вздовж серединної лінії живота. Виявляється хворобливе пухлинне випинання на передній черевній стінці, болі в животі, іноді відзначаються диспепсичні розлади (нудота, блювота, запори, метеоризм). Діагностика включає консультацію хірурга, проведення рентгенографії шлунка, гастроскопії, герніографії, УЗД, КТ органів черевної порожнини. Показано виконання герніопластики з використанням місцевих тканин або синтетичних матеріалів.
Загальна інформація
У структурі різних видів гриж передньої черевної стінки, що зустрічаються в сучасній абдомінальній хірургії, на частку дефекту білої лінії живота припадає від 3 до 12% всіх випадків. Патологія частіше виникає у чоловіків віком 20-30 років; у дітей зустрічається вкрай рідко, всього в 0,8% випадків. Провокується ослабленням сухожиль м'язів живота та/або підвищенням внутрішньобрюшного тиску при різних фізіологічних (заняття спортом, вагітність) або патологічних станах.
Грижа білої лінії живота
Причини
Причиною формування грижі служить вроджена або набута анатомічна слабкість сполучних волокон білої лінії живота, що супроводжується її витонченням, розширенням, появою лусковитих отворів і діастазом прямих м'язів живота. У дітей причиною освіти грижового випинання виступає фізіологічне недорозвинення апоневрозу.
Факторами, що призводять до ослаблення сполучної тканини, можуть стати спадкова схильність, ожиріння, травми живота, рубці після операцій. Провокувати формування грижі також можуть ситуації, пов'язані з різким підвищенням внутрішньобрюшного тиску - фізичне зусилля, вагітність, важкі пологи, запори, асцит; надсадний кашель при хронічному бронхіті, кашлюку та інших бронхо-легеневих захворюваннях; утруднення сечовипускання при стриктурах уретри, аденомі простати; тривалий плач і крик у маленьких дітей.
Патанатомія
Біла лінія живота (linea alba) утворена щільно прилеглими один до одного пучками фіброзних волокон апоневрозів прямих черевних м'язів. Вона проходить у вигляді плоскої утовщеної сухожильної смужки по середній лінії живота від мечевидного відростка грудини через пупок до лонного зчленування. Ширина даної анатомічної освіти в нормі дорівнює 1-2,5 см, нижче пупка вона звужується до 0,2-0,3 см.
Грижа утворюється при розбіжності пучків апоневрозу і випинання через дефект черевики і внутрішніх органів - петель кишечника і сальника. При утворенні гвипячування розбіжність сухожильних волокон може досягати 10-12 см. Грижеві ворота можуть мати округлу, овальну або ромбовидну форму, частіше бувають відносно вузькими - до 5-6 см, збільшуючи тим самим ризик утиску грижі.
Класифікація
У своєму розвитку грижа білої лінії живота проходить три стадії. На першому етапі через лужевидний дефект у сухожильних волокнах виходить передстрашна клітковина з утворенням передстрашної липоми. Потім утворюється грижовий мішок, вмістом якого служить частина сальника або ділянка тонкої кишки. На стадії сформованої грижі присутні всі компоненти захворювання - грижові ворота, грижовий мішок з грижовим вмістом, який може включати сальник, петлі тонкого кишечника, пупочно-печінкову зв'язку, поперечно-обідну кишку, стінку шлунка. На стадії остаточного формування грижа добре визначається візуально і пальпаторно.
Грижове випинання рідко досягає великих розмірів, іноді процес зупиняється в стадії передбрюшинної липоми: випинання не виступає за межі білої лінії, носить прихований характер і далі не прогресує. За рівнем розташування відносно пупка зустрічаються такі види грижі білої лінії:
- Надпупкові (епігастральні, надчревні) - утворюються вище пупка, зустрічаються найчастіше (80%).
- Навколопупупаткові (параумбілікальні) - розташовані біля пупочного кільця (1%).
- Підпупні (підкорювальні) - знаходяться нижче пупка (9%).
Зазвичай грижі даної локалізації бувають поодинокими, рідше - множинними, що розміщуються одна над одною.
Симптоми
У ряді випадків грижа нічим себе не проявляє і виявляється випадково. Першою і основною ознакою захворювання, як правило, служить болюче вибухання вздовж білої лінії живота. Хворобливість освіти посилюється після їжі, при фізичному навантаженні, інших ситуаціях, пов'язаних з підвищенням внутрішньобрюшного тиску. Посиленню болів може сприяти натягнення сальника, фіксованого до грижового мішка, тиск париєтальної черевики на нерви або тимчасове утиск грижі.
Біль може супроводжуватися іррадіацією в підребер'ї, лопатку, попереку. Після ослаблення натужування грижове випинання і біль можуть пропадати. Часто відзначаються диспепсичні розлади: нудота, зжога, відрижка. Ущемлення відбувається при раптовому здавленні елементів грижового вмісту у воротах грижі. У цьому випадку з'являються різкі, швидко наростаючі болі в животі, нудота і блювота, затримка стільця і газів, кров в калі, неупрямність грижі шляхом легкого натискання рукою в положенні лежачи на спині.
Діагностика
Ретельне фізикальне обстеження дозволяє виявити грижу без істотних труднощів. Під час пальпації визначається щільне болюче випинання овальної або округлої форми діаметром від 1 до 12 см, розташоване вздовж білої лінії живота. Грижове випинання більш чітко контурує крізь передню черевну стінку при відкиданні тулуба назад, оскільки цей рух супроводжується натягненням поверхневих сполучних структур. При вправній грижі можна пропальпувати лужевидні грижові ворота. За допомогою аускультації вислуховується урчання над грижовим мішком.
Для уточнення анатомічних структур, залучених до грижового процесу, проводиться рентгенографія шлунка з барієм, гастроскопія (езофагогастродуоденоскопія), УЗД грижового випинання, МСКТ органів черевної порожнини. У ряді випадків виконується герніографія - рентеноконтрастне дослідження грижі. Диференційна діагностика здійснюється з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатитом, холециститом.
МРТ ВБП і забрюшинного простору. Грижа білої лінії живота вище пупка (сальник, брижийка, частина тонкої кишки)
Лікування грижі білої лінії
Консервативного лікування не існує; у всіх випадках показано хірургічне втручання. Під час операції абдомінальний хірург виділяє і розкриває грижовий мішок, оглядає його вміст і, як правило, видаляє частину сальника. Особливістю хірургії таких грижових випинань є необхідність обов'язкового усунення діастазу прямих м'язів живота. У разі утиску операція проводиться в екстреному порядку і може включати в себе значний обсяг резекції.
Залежно від способів оперативного лікування може застосовуватися пластика місцевими тканинами (натяжна) або синтетичними протезами (ненатяжна). Герніопластика грижі з використанням місцевих тканин передбачає ушивання дефекту безперервними або кісетними кетгутовими швами, проведення пластики апоневрозу шляхом зшивання його листків у вигляді дубликатури.
Більш кращим способом ліквідації дефекту апоневроза є використання в ході герніопластики сітчастих протезів. Залежно від розташування сітчастого протезу по відношенню до апоневрозу розрізняють наступні види ненатяжної герніопластики: ONLAY («сітка» розташовується над апоневрозом), INLAY («сітка» встановлюється між листками апоневроза), SUBLAY (сітчастий протез підводиться під апоневроз) і INTRAABDOMINAL (протез встановлюється зсередини черевної порожнини
Прогноз і профілактика
При своєчасному і раціональному лікуванні прогноз сприятливий. Ризик рецидиву визначається способом герніопластики і способом життя, якого дотримується пацієнт після операції. Пластика місцевими тканинами досить часто (у 20-40% спостережень) завершується рецидивом грижі. Ймовірність рецидиву після герніопластики з використанням сітчастих протезів вкрай низька. Щоб не допустити утворення грижі, рекомендується тренувати м'язи черевного преса, правильно харчуватися, уникати запорів, підтримувати стабільну оптимальну вагу, під час вагітності носити спеціальний бандаж, не піднімати надмірні тяжкості.
