Медуллярний рак щитоподібної залози - рідкісна гормонально-активна злоякісна новоутворення щитовидної залози, що походить з парафоллікулярних клітин. Відрізняється агресивністю, високою схильністю до гематогенного і лімфогенного метастазування. Довгий час протікає безсимптомно. У подальшому проявляється болями, зміною голосу, кашлем, утрудненнями дихання і збільшенням лімфовузлів. Діагноз встановлюють з урахуванням анамнезу, симптоматики, УЗД щитоподібної залози, біопсії, генетичного аналізу, визначення рівня кальцитоніну та інших досліджень. Лікування - оперативне видалення щитоподібної залози, замісна терапія.
Загальна інформація
Медуллярний рак щитоподібної залози - форма тиреоїдного раку, попередником якого стають парафолікулярні клітини, що виділяють гормон кальцитонін. Є одним з чотирьох типів раку щитовидної залози (фолікулярний, папілярний, медуллярний і анапластичний). Посідає 3 місце за поширеністю серед онкологічних уражень органу. Становить від 5 до 10% від загальної кількості злоякісних новоутворень щитовидної залози. Медуллярний рак, як правило, не супроводжується порушенням функції органу. Може бути одиночним або поєднуватися з новоутвореннями інших органів (при синдромі множинної неоплазії). Зазвичай розвивається в другій половині життя, рідше страждають діти і підлітки. Відзначається незначне переважання хворих жіночої статі. Лікування здійснюють фахівці у сфері онкології та ендокринології.
Медуллярний рак щитовидної залози
Класифікація медуллярного раку щитоподібної залози
Розрізняють чотири форми цієї патології - одну спорадичну і три спадкових:
- Спорадична форма. Найбільш поширена форма хвороби. Випадки захворювання в сім'ї відсутні. Новоутворення зазвичай одностороннє.
- Медуллярна карцинома, як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2A типу (МЕН-2А). Поєднується з гіперпаратиреозом і доброякісною феохромоцитомою (частіше двосторонньою).
- Медуллярний рак щитовидної залози, як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2V типу (МЕН-2В). Поєднується з характерними особливостями статури, феохромоцитомою, нейрофіброматозом слизових і патологіями очей. Можливі мегаколон і дивертикульоз товстого кишечника.
- Ізольована сімейна форма медуллярного раку щитовидної залози. Не поєднується з іншими поразками ендокринної системи. Зазвичай виявляється у літніх, протікає сприятливіше інших форм. Деякі дослідники вважають, що ця форма може бути варіантом MEN-A2 з генетично обумовленою затримкою розвитку інших типових захворювань.
Причини медуллярного раку щитовидної залози
Причини розвитку точно не з'ясовані. Встановлено, що сімейні форми патології спадкуються за аутосомно-домінантним типом, при цьому хвороба розвивається в два етапи. Спочатку через генетичну мутацію підвищується ймовірність виникнення неоплазії, потім соматична мутація стає причиною формування пухлин у певних органах. У пацієнтів з медуллярним раком щитовидної залози при синдромі MEN-2 виявляється мутація RET-протоонкогена, розташованого в довгому плечі X хромосоми. Цей ген бере участь у розвитку клітин APUD-системи, розташованих у щитовидній залозі, наднирках та інших органах. Мутації цього гена можуть стати причиною п'яти синдромів, три з яких включають медуллярний рак щитовидної залози. Вважається, що цей ген також може впливати на розвиток інших онкологічних уражень щитовидки (негайних форм раку).
Існує ряд факторів, що збільшують ризик виникнення медулярної карциноми. Ймовірність розвитку медуллярної карциноми підвищується при впливі підвищених доз іонізуючого випромінювання під час тривалого перебування на екологічно несприятливих територіях або проведення променевої терапії з приводу інших онкологічних захворювань. Літні люди хворіють на медульярний рак щитовидної залози частіше молодих, що може бути пов'язано з віковим збільшенням кількості соматичних мутацій. Відзначається несприятливий вплив шкідливих звичок, професійних шкідливостей (контакт з важкими металами), важких гострих і хронічних стресів.
Симптоми медуллярного раку щитоподібної залози
Для медуллярної карциноми характерний тривалий латентний період. Першим проявом хвороби часто стає збільшення регіонарних лімфовузлів. При подальшому прогресуванні медуллярного раку щитовидної залози, що супроводжується здавленням і проростанням найближчих органів, виникають охриплість голосу, труднощі при ковтанні, задишка, сухий поверхневий кашель і утруднення дихання. При пальпації лімфовузли збільшені, нерухомі або малорухливі, можуть утворювати конгломерати з навколишніми тканинами.
У 10-60% хворих на медульярний рак щитоподібної залози при синдромах MEN-2 виявляються симптоми феохромоцитоми. Захворювання проявляється головними болями, пітливістю і психічною нестійкістю. При тривалому існуванні спостерігається підвищення артеріального тиску. У 10-25% пацієнтів з медуллярним раком щитовидної залози при синдромі MEN-2A виникає гіперпаратиреоз, який зазвичай проявляється безсимптомною гіперкальціємією або сечокам'яною хворобою. Крім того, при MEN-2A можуть виявлятися хвороба Гіршпрунга і папульозні ураження верхньої частини спини.
При MEN-2V гіперпаратиреоз майже не зустрічається. У хворих на медульярний рак щитовидної залози виявляються марфаноподібні зміни скелета: зріст вище середнього, астенічна статура, тонкі руки і ноги і подовжена нижня половина тулуба. Нерідко відзначається слабкість зв'язково-м'язового апарату. У багатьох пацієнтів виявляються скелетні аномалії: воронкоподібна грудна клітина і дисплазія тазостегнових суглобів. Медуллярний рак щитовидної залози при MEN-2V нерідко поєднується з патологічними змінами очей: глаукомою, сухим кератокон'юнктивітом тощо. Можливі мегаколон і дивертикульоз товстого кишечника. У зоні слизової рота і століття розташовуються множинні гангліоневроми. Нейрофіброматоз вражає слизові оболонки ЖКТ і сечовидної системи.
Усі форми медуллярного раку щитовидної залози можуть давати лімфогенні та гематогенні метастази. При віддаленому метастазуванні частіше страждають легені (у 35% хворих). Вторинні осередки зазвичай розташовуються в нижніх відділах легенів, мають множинний характер і відображаються на рентгенограмах у вигляді дрібноочагових тіней, що нагадують про ємінацію при туберкульозі. Можливо метастазування в кістці, печінку, плевру, нирки і головний мозок.
Діагностика медуллярного раку щитоподібної залози
Діагноз встановлюється онкологом з урахуванням анамнезу, клінічної симптоматики, результатів інструментальних досліджень і лабораторних аналізів. Для виявлення схильності до виникнення медуллярного раку щитовидної залози використовують генетичний аналіз RET-протоонкогена. Тест не дозволяє підтвердити наявність або відсутність новоутворення, але вказує на високий ризик його розвитку, що в поєднанні з іншими методами обстеження дає можливість уточнити причину виникнення та вид онкологічного ураження.
У числі інших лабораторних досліджень використовують визначення рівня кальцитоніну. Підвищення показника до 100 і більше пг/мл однозначно свідчить про наявність медулярного раку щитовидної залози. При більш низькому рівні гормону проводять попередню стимуляцію. Для оцінки локалізації, структури та поширеності неоплазії здійснюють УЗД щитовидної залози. Остаточний діагноз виставляють на підставі аспіраційної біопсії з подальшим гістологічним дослідженням зразка тканини. Для виявлення метастазів медуллярного раку щитоподібної залози призначають рентгенографію легенів, сцинтиграфію, ОФЕКТ печінки та інші діагностичні процедури. Диференційний діагноз проводять з іншими типами раку та вторинними онкологічними ураженнями органу.
Лікування і прогноз при медуллярному раку щитовидної залози
Лікування оперативне. При встановленій спадковій схильності навіть до появи симптомів захворювання рекомендується тотальна тиреоідектомія. При підтвердженому медуллярному раку щитовидну залозу видаляють разом з регіонарними лімфовузлами і навколишньою клітковиною. При наявності феохромоцитоми перед тіреоідектомією виконують адреналектомію, щоб уникнути розвитку гіпертонічного кризу при проведенні основного хірургічного втручання. Променева терапія малоефективна і використовується тільки в процесі паліативного лікування. Після операції пацієнтам до кінця життя показана замісна гормональна терапія.
Медуллярний рак щитовидної залози вважається прогностично несприятливим типом карциноми. У 70% хворих виявляються регіонарні метастази, у 35% - віддалені, що обмежує можливості радикального лікування. Середня п'ятирічна виживаність за різними даними коливається від 70 до 90%. До 10 років з моменту операції вдається дожити 48-86% хворих, до 20 - 33-44% хворих. Найбільш несприятливою формою медуллярного раку щитовидної залози є новоутворення щитовидки при MEN-2V, найсприятливішими - рак при MEN-2A і ізольована сімейна форма неоплазії.
