Жировий гепатоз - це вторинний або самостійний патологічний синдром, що характеризується накопиченням жиру в тканині печінки. Причиною розвитку даного стану є вживання алкоголю; захворювання, що супроводжуються метаболічними порушеннями (цукровий діабет, патологія щитоподібної залози, мальабсорбція та інші), а також прийом деяких лікарських препаратів. Жировий гепатоз не має специфічної клінічної картини і тривалий час протікає безсимптомно. Діагностика полягає в проведенні біопсії печінки, а також візуалізуючих досліджень (МРТ печінки, сцинтиграфії, УЗД). Лікування консервативне, прогноз сприятливий.
Загальна інформація
Жировий гепатоз - патологічний процес, що полягає в переродженні печінкової тканини з жировою дистрофією гепатоцитів. Морфологічні зміни характеризуються внутрішньоклітинним і/або міжклітинним накопиченням крапель жиру. Ця патологія зустрічається у третини пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки і у більшості хворих з алкогольним ураженням.
Жировий гепатоз є початковим етапом алкогольної хвороби печінки і може призвести до незворотних циротичних змін і летального результату. Наразі жировий гепатоз вважається глобальною проблемою не тільки гастроентерології, а й інтегральної медицини, оскільки це захворювання пов'язане з підвищеним ризиком розвитку цирозу печінки, серцево-судинної патології, ендокринних та обмінних порушень, алергічними захворюваннями, варикозною хворобою та іншими важкими змінами.
Жировий гепатоз
Причини
Етіологічні фактори жирового гепатозу різноманітні і різнопланові. Дистрофічні зміни гепатоцитів можуть розвиватися внаслідок токсичного впливу, особливостей харчування, порушень вуглеводного і жирового метаболізму. Порушення харчування, прийом алкоголю, використання лікарських препаратів - фактори, які мають місце практично у кожного пацієнта. Серед основних причин розглядаються:
- Вживання алкоголю. Найважливішим фактором розвитку жирової дистрофії печінки є алкогольне пошкодження гепатоцитів. Вираженість морфологічних змін і ризик переходу в цироз безпосередньо залежать від кількості і тривалості вживання алкогольних напоїв.
- Прийом лікарських препаратів. Токсична дія на печінку надають кортикостероїди, синтетичні естрогени, нестероїдні протизапальні засоби, метотрексат, антибіотики (тетрациклін).
- Цукровий діабет. Гіперглікемія з інсулінорезистентністю призводять до підвищення концентрації вільних жирних кислот у крові, внаслідок чого в печінці посилюється синтез тригліцеридів. Якщо швидкість їх утворення перевищує обмінні реакції з формуванням комплексів ЛПЗНП-ТГ, відбувається відкладення жирів у печінці.
- Ожиріння. Головну роль відіграє не відсоток жирової тканини в організмі, а інсулінорезистентність, що виникає при метаболічному синдромі. У проведених дослідженнях кількість жиру в печінці, визначена методом протонної спектроскопії, безпосередньо залежала від рівня інсуліну натощак.
- Інші порушення обміну речовин. Причинами жирового гепатозу можуть бути й інші захворювання, що супроводжуються метаболічними порушеннями: мікседема, синдром Іценко-Кушинга, тиреотоксикоз, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту з порушенням всмоктування (в тому числі хронічний панкреатит), хвороба Вільсона-Коновалова, патологія серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба
- Особливості харчування. До порушення метаболізму жирів, вуглеводів і жирової дистрофії гепатоцитів призводить і так звана «західна» дієта - харчування з високим вмістом гідрогенізованих жирів, простих вуглеводів, а також спосіб життя з низьким рівнем фізичної активності.
- Спадкові ензимопатії. Окрема група факторів, що сприяють накопиченню жиру в печінці, - спадковий дефіцит ферментів, що беруть участь у метаболізмі ліпідів. Найчастіше виявити етіологічний фактор неможливо, оскільки не буває чистого пошкодження печінки того чи іншого генезу.
Патогенез
Кезалежно від первинної причини захворювання, при жировому гепатозі (особливо неалкогольної етіології) має місце інсулінорезистентність, в свою чергу, дистрофічні зміни в печінці є однією з патогенетичних ланок метаболічного синдрому. Накопичення жиру в гепатоцитах і між ними обумовлено надлишковим надходженням жирів внаслідок гіперліпідемії або алкогольного ураження, порушенням їх утилізації в процесі перекисного окислення, а також зниженим виведенням молекул жирів з клітин внаслідок порушення синтезу апопротеїну, що утворює транспортні форми жирів (цим пояснюється аліпотропне
Класифікація
Виділяють дві форми жирового гепатозу, що є самостійними нозологічними одиницями: алкогольну жирову дистрофію печінки та неалкогольний стеатогепатит. Серед усіх пацієнтів, яким проводиться біопсія печінки, неалкогольний стеатоз реєструється в 7-8% випадків. Алкогольне ураження більш поширене - зустрічається в 10 разів частіше.
Залежно від типу відкладення жиру в дольці печінки розрізняють такі морфологічні форми: вогнищеву - еміновану (часто не має клінічних проявів), виражену - еміновану, зональну (жир накопичується в різних відділах печінкової дольки) і дифузну (мікровезикулярний стеатоз).
Жировий гепатоз класифікують на:
- Первинний. Обумовлений ендогенними метаболічними порушеннями (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія).
- Вторинний. Його причиною є зовнішні впливи, на тлі яких розвиваються обмінні порушення. До вторинного гепатозу відносять ураження печінки при прийомі деяких лікарських препаратів, синдромі мальабсорбції при оперативних втручаннях на органах ЖКТ (ілео-еюнальний ^ омоз, гастропластика як метод лікування ожиріння, резекція відділів кишечника); при тривалому парентеральному харчуванні, голодуванні тощо.
Симптоми жирового гепатозу
Складність цієї патології полягає в тому, що, незважаючи на значні морфологічні зміни, у більшості пацієнтів відсутні специфічні клінічні ознаки. 65-70% пацієнтів - жінки, причому більшість з них мають надмірну вагу. У багатьох хворих має місце інсуліннезалежний цукровий діабет. У переважної більшості пацієнтів відсутні симптоми, характерні для ураження печінки.
Можливо невизначене відчуття дискомфорту в черевній порожнині, слабо виражені ноючі болі в області правого підребер'я, астенізація. Печінка збільшена, при пальпації може бути незначно болюча. Іноді захворювання супроводжується диспепсичним синдромом: нудотою, блювотою, порушенням стільця. Можлива деяка жовтушність шкірних покривів. При дифузному ураженні печінки можуть виникати епізоди геморагій, гіпотензія, обморочні стани, що пояснюється вивільненням в результаті запального процесу туморонекротизуючого фактора.
Діагностика
Клінічні симптоми неспецифічні, консультація гепатолога дозволяє припустити жировий гепатоз і визначити діагностичну тактику. Біохімічні проби печінки також не виявляють істотних змін, сироваткові трансамінази можуть бути підвищені в 2-3 рази, при цьому їх нормальні показники не виключають наявність жирового гепатозу. Основні методи діагностики спрямовані на виключення інших захворювань печінки:
- Аналізи крові. Обов'язково проводиться дослідження крові на наявність специфічних антитіл до збудників вірусних гепатитів, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, краснухи; визначення маркерів аутоімунного пошкодження печінки. Досліджується рівень гормонів щитоподібної залози в крові, оскільки гіпотиреоз може бути причиною жирового гепатозу.
- УЗД органів черевної порожнини. Дозволяє виявити ознаки жирового стеатозу, якщо ураження охоплює більше третини тканини печінки.
- Біопсія печінки. Важлива роль відводиться біопсії печінки з морфологічним дослідженням біоптата. Гістологічні ознаки жирового гепатозу включають явища жирової дистрофії, внутрішньодолькового запалення, фіброзу, стеатонекрозу. Найчастіше виявляється наявність великокапельної дистрофії.
- Методи візуалізації та оцінки функції. Високоінформативний метод діагностики, що дозволяє виявити зміни паренхіми, - МРТ печінки. Для виявлення осередку стеатозу застосовують радіонуклідне сканування печінки, КТ.
Діагностична програма обов'язково включає методи оцінки супутніх захворювань, які впливають на прогресію пошкодження печінки і прогноз для пацієнта. З метою оцінки детоксикаційної функції печінки проводять С13-метацетиновий дихальний тест. Результати даного дослідження дозволяють судити про кількість функціонуючих гепатоцитів.
КТ органів черевної порожнини. Дифузне зниження щільності печінки до + 15 од. Хаунсфілда.
Лікування жирового гепатозу
Лікування пацієнтів проводиться амбулаторно або у відділенні гастроентерології. Лікування консервативне, проводиться в декількох напрямках. Обов'язково оцінюється аліментарний статус і призначається дієтотерапія. З метою зменшення дії основного патогенетичного фактора (інсулінорезистентності) обов'язкова корекція надлишкової маси тіла. Втрата навіть 5-10% маси тіла призводить до значного поліпшення вуглеводного і жирового обміну. Однак швидкість схуднення повинна становити 400-700 г на тиждень, більш швидке зниження ваги може призвести до прогресування жирового гепатозу і розвитку печінкової недостатності, а також формування конкрементів у жовчному міхурі. Основні напрямки:
- Дієтотерапія. У деяких випадках саме дієта є ключовим і єдиним методом лікування жирового гепатозу. Лікувальне харчування передбачає обмеження тварин жирів, вживання білка в кількості 100-110 г на добу, достатнє надходження вітамінів і мікроелементів.
- Гіполіпідемічна терапія. Застосовуються ліпотропні препарати, які усувають жирову інфільтрацію печінки: фолієва кислота, вітамін V6, V12, липоєва кислота, есенційні фосфоліпіди. Однак остаточно не встановлено, чи безпечний прийом статинів при жировому гепатозі, оскільки дані препарати самі володіють здатністю пошкоджувати гепатоцити.
- Гепатопротектекція. Для нормалізації функцій печінки призначаються гепатопротектори. Застосовується вітамін Е, урсодезоксихолева кислота, бетаїн, таурин. Проводяться дослідження ефективності пентоксифіліну і блокаторів рецепторів ангіотензину при даній патології.
- Зниження інсулінорезистентності. Для підвищення активності процесів окислювального фосфорилювання в м'язах, а отже - утилізації жирних кислот, показані фізичні навантаження, які також покращують чутливість рецепторів до інсуліну. Фармакотерапія інсулінорезистентності проводиться з використанням тіазолідіндіонів і бігуанідів.
Таким чином, ключовими моментами лікування жирового гепатозу є усунення етіологічного фактора (в тому числі вживання алкоголю), нормалізація ваги та харчування. Медикаментозна терапія має допоміжне значення. Для пацієнтів, які страждають алкоголізмом, першочерговим є лікування у нарколога.
Прогноз і профілактика
Жировий гепатоз має відносно сприятливий прогноз. У більшості випадків усунення причини захворювання достатньо для відновлення печінки. Працездатність пацієнтів збережена. Обов'язково слід виконувати рекомендації гастроентеролога щодо режиму харчування, фізичної активності, виключити вживання алкоголю. У разі триваючої дії гепатотропних факторів запальні та дистрофічні зміни печінки прогресують, можливий перехід захворювання в цироз.
Профілактика полягає у виключенні дії токсичних пошкоджувальних факторів, у тому числі ацетальдегіду, своєчасному виявленні ендокринних та інших захворювань та їх ефективному лікуванні, підтримці нормальної ваги і достатнього рівня активності.
