Альвеолярний протеїноз - це легенева патологія, пов'язана з гіперпродукцією сурфактанта і заповненням порожнини альвеол надлишковою білково-ліпідною масою. У разі альвеолярного протеїнозу неухильно прогресує задишка, виникає малопродуктивний кашель, може відзначатися субфебрильна лихоманка, схудання, пітливість, швидка стомлюваність, розвиватися дихальна недостатність. Діагностика ґрунтується на даних рентгенографії та комп'ютерної томографії легенів, функції зовнішнього дихання, біопсії легенів, лабораторних досліджень. Терапія альвеолярного протеїнозу полягає в проведенні лікувального бронхоальвеолярного лаважу.
Загальна інформація
Альвеолярний протеїнос - інтерстиційне захворювання легенів, що супроводжується змінами легеневої тканини внаслідок відкладення на внутрішній поверхні альвеол білково-ліпідного субстрату. Поширеність патології невисока - 0,2 випадку на 1 млн. населення. У більшості випадків захворювання маніфестує у віці 30-50 років, хоча може зустрічатися у дітей і літніх пацієнтів. Серед хворих простежується явне переважання осіб чоловічої статі - співвідношення чоловіків і жінок становить 5:1. Альвеолярний протеїнос може бути первинним (ідіопатичним) і вторинним (розвиватися на тлі наявної патології), вродженим або придбаним. За течією в пульмонології диференціюють гостру і хронічну форму альвеолярного протеїнозу.
Альвеолярний протеїнос
Причини
Різні форми альвеолярного протеїнозу мають свої визначальні фактори. Вроджений альвеолярний протеїноз обумовлений генними мутаціями, що призводять до патології легеневого метаболізму, зокрема, порушення синтезу білків сурфактантного типу B або C, аномалії рецептора до ГМ-КСФ. Найбільш часто зустрічається ідіопатичний альвеолярний протеїноз розвивається при наявності аутоант <unk> до ГМ-КСФ, що викликають пошкодження його структури і зниження функціональної активності. Рідкісні форми вторинного альвеолярного протеїнозу пов'язані з дефіцитом і функціональною недостатністю альвеолярних макрофагів. Причиною такого стану можуть бути хронічні вірусні або бактеріальні інфекції (особливо, викликані пневмоцистами, мікобактеріями, грибами), куріння, профзасоби (тривале вдихання півлютантів при виробництві важких металів, кремнію, алюмінію, пластмас), гемобластози, зниження імунітету.
Патогенез
Білково-ліпідна субстанція, що накопичується в легенях, складається з фосфоліпідів сурфактанта, «пінних» альвеолярних макрофагів (навантажених ліпідними гранулами), еозинофільних зерен, імуноглобулінів і білків альвеолярної рідини. Легеневий сурфактант (антиателектатичний фактор), на 90% представлений ліпідною фракцією, а також білками і невеликим числом полісахаридів, секретується клітинами епітелію легеневих мішечків - альвеолоцитами II типу. Покриваючи у вигляді тонкої плівки внутрішню поверхню альвеол, він регулює поверхневе натягнення на кордоні повітря-рідина, перешкоджаючи спаданню альвеол при диханні. Сурфактант сприяє дифузії та засвоєнню кисню, регулює водний обмін у легенях, надає бактерицидну та імуномодулюючу дію. Катаболізм сурфактанта забезпечується повним циклом рециркуляції в альвеолоцитах, а також його фагоцитозом альвеолярними макрофагами. Ключовим фактором регуляції цього процесу виступає гранулоцитарно-макрофагальний колоніестимулюючий фактор (ГМ-КСФ).
Механізм розвитку альвеолярного протеїнозу пов'язаний з гіперпродукцією зміненого сурфактанта, його неповним поглинанням альвеолярними макрофагами, недостатністю ГМ-КСФ. Захоплення великої кількості сурфактанта альвеолярними макрофагами призводить до їх дегенеративних змін і дисфункції, що сприяє подальшому прогресуючому накопиченню надлишку білково-ліпідної речовини всередині альвеол.
Симптоми альвеолярного протеїнозу
У клінічному розвитку альвеолярного протеїнозу виділяють 3 стадії. У початковій I стадії виражені функціональні порушення та клінічні прояви відсутні, патологія виявляється при плановому рентгенологічному дослідженні. II стадія характеризується виникненням дихальної недостатності I ступеня, посиленням рентгенологічних змін з боку легенів. Наступна, III стадія проявляється розгорнутою клінічною картиною, прогресуванням дихальної недостатності до II ступеня, приєднанням вторинної інфекції та бронхіту. У термінальній стадії можливе формування легеневого серця.
Провідними симптомами, що визначають клініку альвеолярного протеїнозу, виступають наростаюча задишка і кашель. Спочатку задишка з'являється тільки на тлі фізичного навантаження, потім починає турбувати в спокої. Характер кашлю - малопродуктивний з виділенням мізерної мокротиння, спочатку - слизової, потім - гнійної. Кровохарканя при альвеолярному протеїнозі виникає рідко. У гострий період відзначається субфебрильна температура, нездужання, пітливість, втрата ваги, швидка стомлюваність, іноді болі в грудній клітці. При тривалій течії може відзначатися ціаноз, як прояв дихальної недостатності, симптом «пальців Гіппократа».
Діагностика
При фізикальному обстеженні над нижніми відділами легенів вислуховується ослаблене везикулярне дихання і незначна крепітація, виявляється укорочення перкуторного звуку. Зміни крові неспецифічні - поліцитемія, ЛДГ, високий рівень холестерину, Ca, сироваткових сурфактантних білків A і D. У мокроті визначається наявність ШІК + речовин. Аналіз газового складу крові при вираженому альвеолярному протеїнозі вказує на артеріальну гіпоксемію; при легкій течії вона спостерігається тільки після фізичного навантаження.
Рентгенографія і КТ легенів візуалізують двосторонні ^ еміновані дрібноочагові тіні в базальних і прикореневих сегментах, схильні до злиття, зниження прозорості (феномен «матового скла»). На термінальній стадії відзначаються інтерстиційні дистрофічні та фіброзні зміни. Спірометрія виявляє рестриктивний тип дихальної недостатності, зниження ЖЕЛ. Аналіз промивних вод бронхів виявляє їх каламутний відтінок, підвищений вміст білка, ШІК-позитивне фарбування, високий рівень Т-лімфоцитів, зниження кількості альвеолярних макрофагів. Відкрита, торакоскопічна або надбронхіальна біопсія легенів з гістологією біоптатів підтверджує присутність білково-ліпідного ексудату в альвеолах і платівок сурфактанта в альвеолярних макрофагах.
Альвеолярний протеїноз диференціюють від інших населених процесів у легенях (туберкульозу, саркоїдозу, променевих поразок легенів, альвеоліта, бронхоальвеолярного раку, синдрому Гудпасчера, лейоміоматозу, колагенозів, ревматоїдного васкулера
Лікування альвеолярного протеїнозу
За відсутності або незначності проявів лікування альвеолярного протеїнозу може не проводитися. У разі вираженої клінічної картини досягти поліпшення загального стану і забезпечити тривалу ремісію допомагає проведення лікувального бронхоальвеолярного лаважу з фізіологічним розчином і лікарськими препаратами (гепарином, трипсином, стрептазою, ацетилцистеїном). Використання системних кортикостероїдів та імунодепресантів не надає лікувального ефекту, але може підвищити ризик розвитку вторинних інфекцій. Антибіотикотерапія показана тільки при наявності бактеріальних ускладнень.
Бронхоальвеолярний лаваж виконується в умовах загального наркозу та ІТЛ. Легені промиваються по черзі, до 15 разів кожне. При подальшому швидкому накопиченні білково-ліпідних комплексів в альвеолах потрібні повторні лікувальні процедури через 6-12-24 місяці. Після процедур бронхоальвеолярного лаважу спостерігається поліпшення клінічних і функціональних показників, позитивна динаміка рентгенологічної картини. Трансплантація легенів не доцільна, оскільки альвеолярний протеїноз рецидивує в пересадженому органі.
Прогноз і профілактика
Протягом альвеолярного протеїнозу відносно сприятливо. Захворювання прогресує повільно, можливі спонтанні ремісії та одужання, 5-річна виживаність становить - 80%. Неадекватна терапія, приєднання вторинної суперінфекції суттєво погіршують прогноз. Летальний результат при альвеолярному протеїнозі пов'язаний з розвитком важкої дихальної недостатності і декомпенсацією легеневого серця. Профілактика полягає у виключенні куріння, впливу провокуючих професійних і побутових факторів. У період ремісії хворі на альвеолярний протеїноз спостерігаються у пульмонолога.
