Відкритий пневмоторакс - відкрита комунікація порожнини плеври із зовнішнім середовищем, при якій атмосферне повітря під час дихання вільно циркулює через дефект у грудній стінці. Стан хворого з відкритим пневмотораксом важкий: спостерігається збудження, учнівське поверхневе дихання, ціаноз, всмоктування повітря в рану під час вдиху і виділення під час видиху, підшкірна емфізема. Діагностичний мінімум включає огляд, аускультацію, перкусію і рентгенографію грудної клітини. Алгоритм усунення відкритого пневмотораксу передбачає накладення окклюзійної пов'язки на рану, дренування плевральної порожнини і хірургічну ліквідацію дефекту грудної стінки.
Загальна інформація
Відкритий пневмоторакс - пневмоторакс, що характеризується сполученням плевральної порожнини з атмосферним повітрям, як під час вдиху, так і під час видиху; при цьому внутрішньоплевральний тиск стає рівним атмосферному. Розрізняють відкритий назовні пневмоторакс (при циркуляції повітря через дефект у грудній стінці) і відкритий всередину пневмоторакс (при надходженні повітря через дефект у бронсі або трахеї). Найбільш небезпечний різновид представляє двосторонній відкритий пневмоторакс, який практично в 100% випадків дуже швидко закінчується смертельним результатом. Пацієнти з відкритим пневмотораксом госпіталізуються у відділення травматології та торакальної хірургії.
Відкритий пневмоторакс може трансформуватися в закритий у тому випадку, якщо рана грудної стінки спонтанно закривається, і повітря перестає надходити в порожнину плеври. Якщо ж проникнення повітря через раневий канал триває тільки на вдиху, а на видиху рана прикривається шкірним лоскутом, не дозволяючи повітрю покинути плевральну порожнину, розвивається клапаний пневмоторакс.
Відкритий пневмоторакс
Причини відкритого пневмотораксу
У переважній більшості випадків відкритий пневмоторакс стає наслідком проникаючих поранень (ножових, вогнепальних) грудної клітини. У цьому випадку безперервне надходження повітря в плевральну порожнину і назовні здійснюється по раневому каналу через дефект грудної стінки. Рідше причиною патології виступають деструктивні процеси в легкому (абсцес легені, кавернозний туберкульоз, порожня форма раку легені та ін.), що призводять до пошкодження стінки великого бронха. При такому механізмі плевральна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем безпосередньо через бронхіальний свищ.
Патологічна фізіологія відкритого пневмотораксу обумовлена порушенням легеневої вентиляції, прямим впливом атмосферного повітря на плевру і гемодинамічними розладами. Позитивніше тиск у порожнині плеври на боці пошкодження призводить до колапсу легкого і вимикання його з дихання. При цьому на вдиху в здорову легеню надходить не тільки атмосферне повітря, а й насичене вуглекислим газом повітря зі спавшої легені. Під час видиху невеликий обсяг повітря з неушкодженої легені «перекачується» в колабійовану легеню, частково розправляючи її. Т.о., виникає механізм парадоксального дихання: легка робить слабкі дихальні екскурсії, зворотні неушкодженій легені.
Глибина вдиху зменшується, розвиваються грубі вентиляційні порушення, розлади газообміну, гостра дихальна і серцева недостатність. Шунтування крові з легкої, що спалася, обумовлює швидко наростаючу гіпоксемію і гіперкапнію. Коливання внутрішньоплеврального тиску може викликати балотування середини при вдиху і видиху, що небезпечно зміщенням серця, аорти, перегином і здавленням великих судин і бронхів. Потоки вхідного атмосферного повітря дратують рецепторний апарат плеври, викликають її висушування та охолодження. Без своєчасної допомоги постраждалі з відкритим пневмотораксом можуть швидко загинути від кардіопульмонального шоку.
Симптоми і діагностика відкритого пневмотораксу
Загальний стан пацієнта з відкритим пневмотораксом зазвичай важкий. Відзначається збудження і стривоженість. Турбує гострий колючий біль у грудях, що посилюється при вдиху і кашлі. Дихання стає учнівським, поверхневим; пульс частим, слабкого наповнення, АД знижується. Шкірні покриви набувають блідого кольору з ціанотичним відтінком.
При травматичному характері відкритого пневмотораксу постраждалі зазвичай приймають положення, лежачи на пошкодженій стороні грудей. При огляді видно зяючу рану в області грудної клітини, в яку при вході з шумом засмоктується повітря, а під час видиху зі свистом і хлюпанням назовні виходить повітря і пеніста кров. Шукаючи полегшення, хворі інстинктивно прагнуть прикрити рану рукою, одягом або іншими підручними засобами. У разі виходу повітря під шкіру розвивається підшкірна емфізема.
При наявності довгого вузького раневого каналу може виникнути так званий «сосущий пневмоторакс» - в цьому випадку рана відкривається тільки в момент глибокого дихання або при кашлі, а ознаки серцево-легеневої недостатності наростають поступово і досить довго не носять життєугрожного характеру. Травматичний відкритий пневмоторакс у більшості випадків поєднується з гемотораксом (гемопневмоторакс), тому тяжкість стану пацієнта часто посилюється крововтратою і гіповолемічним шоком.
Грудна клітина стає асиметричною за рахунок «вимикання» ураженої легені з акту дихання. Перкуторно на стороні пошкодження визначається тімпаніт; аускультативно - різко ослаблене дихання. За даними рентгенографії грудної клітини при відкритому пневмотораксі виявляється газ у плевральній порожнині, колапс легені, флотація і зміщення середостіння. При поєднанні клініко-рентгенологічної картини із зазначенням на відкриту травму грудної клітини діагноз стає очевидним. Для верифікації діагнозу може знадобитися проведення плевральної пункції.
Невідкладна допомога та лікування відкритого пневмотораксу
Першочерговим заходом, який повинен бути зроблений на місці події, є переведення відкритого пневмотораксу в закритий. Це досягається закриттям раневого дефекту герметичною (окклюзійною) пов'язкою. Така пов'язка повинна задовольняти ряду вимог: її розміри повинні бути більше рани, вона повинна бути повітропроникною (для чого зазвичай використовують клеєнчастий матеріал, поліетиленову плівку, компресний папір або товсту ватно-марлеву пов'язку) і надійно фіксуватися до поверхні шкіри бинтом або липким пластирем. Одночасно з цим здійснюється знеболювання, медикаментозна підтримка серцево-судинної та дихальної систем, заповнення крововтрати, відновлення прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапія або ІВЛ.
У стаціонарі пацієнту з відкритим пневмотораксом проводиться первинна хірургічна обробка і ушивання рани. З метою декомпресії плевральної порожнини здійснюється її дренування дренажем по Бюлау. У разі пошкодження легені показано проведення торакотомії з ревізією плевральної порожнини, ушивання рани легкого або резекційне втручання.
У ситуації, коли відкритий пневмоторакс обумовлений не травмою, а деструктивними процесами в легеневій тканині, лікування вибудовується, виходячи з основного захворювання. З метою розправлення легені налагоджується постійна аспірація повітря та ексудату. Якщо дефект у бронху не закривається самостійно, вдаються до тимчасової обтурації (пломбування) бронха спеціальною поролоновою пробкою. На цьому тлі створюються умови для розправлення легені, або відбувається облітерація плевральної порожнини з ліквідацією пневмотораксу. В інших випадках вирішується питання про оперативну тактику.
Відкритий пневмоторакс завжди протікає важко, може ускладнюватися плевропульмональним шоком, пневмо метушнею, емпіємою плеври, гангреною легені. Прогноз захворювання завжди вкрай серйозний, а при несвоєчасному наданні допомоги або двосторонньому характері пневмотораксу - неблаго-приємний.
