Синдром хронічного тазового болю у жінок

Синдром хронічного тазового болю у жінок - патологічний стан, що триває понад 6 місяців і виявляється постійним болем внизу живота, суб'єктивне відчуття якого не відповідає ступеня органічних порушень. Спостерігаються депресивні та поведінкові розлади. Для діагностики використовують фізикальні методи, УЗД органів тазу, рентгенографію, ендоскопічні та лабораторні методики, лапароскопію. Схема лікування передбачає терапію основного захворювання, призначення препаратів, які нормалізують роботу периферичних і центральних відділів нервової системи, що відповідають за сприйняття болю.

Загальна інформація

Больовий синдром характерний для багатьох гінекологічних і негінекологічних захворювань, діагностованих у жінок. За даними досліджень у сфері гінекології, на тазовий біль скаржаться понад 60% пацієнток, які звернулися за спеціалізованою допомогою. Близько 14% діагностичних гістероскопій і 40% лапароскопій призначають саме пацієнткам з болями внизу живота. При цьому синдром хронічного тазового болю (СХТБ) встановлюють не у всіх випадках, а лише за наявності певних діагностичних критеріїв. Захворювання зазвичай виявляють у жінок репродуктивного і клімактеричного віку з певним складом характеру - схильних до іпохондрії, тривожності, бурхливого емоційного реагування. На думку гінекологів, цим розладом страждає до 5-15% пацієнток у віці 18-50 років.

Синдром хронічного тазового болю у жінок

Причини СХТБ у жінок

Больові відчуття в області тазу зазвичай виникають на тлі реально існуючих патологій тазових органів, в першу чергу - репродуктивних. Існують гінекологічні та негінекологічні причини хронічного тазового болю у жінок. У 75-77% пацієнток морфологічною основою стають такі захворювання жіночої статевої сфери:

• Запальні патології. Періодичним і постійним больовим синдромом супроводжуються хронічні ендометрити, сальпінгіти, аднексити, оофорити.
• Спакучі процеси. Біль у тазу - одна з характерних ознак пластичного пельвіоперитоніту і спайок маточних труб.
• Об'ємні новоутворення. Больові відчуття виникають при сактосальпінксі, пензлі яєчника, субмукозній міомі, раку яєчника або тіла матки, інших доброякісних і злоякісних неоплазіях.
• Генітальний і екстрагенітальний ендометріоз. Асептичне запалення тканин внаслідок циклічного відторгнення ендометріоїдних розростань здатне провокувати біль.
• Варикоз тазових вен. Патологічне розширення судин тазу і венозний застій, що виникає на його тлі, роблять стимулюючий ефект на нервові закінчення, розташовані в тазовій порожнині.
• Синдром Аллена-Мастерса. Характерні тазові болі з'являються у жінок, які перенесли під час пологів травму з розривом зв'язок матки.

У 21-22% випадків хронічні болі мають органічну негінекологічну основу. До числа таких причин належать:

• Урологічна патологія. Біль спостерігається при сечокам'яній хворобі, опущенні нирок, їх дистопії та аномаліях розвитку, хронічному циститі.
• Патологія периферичної нервової системи. Хронічний біль характерний для запальних та інших уражень внутрішньотазових нервових сплетінь.
• Хвороби ЖКТ. Болючі відчуття виражені при синдромі подразненого кишечника, хронічному коліті і проктиті, апендикулярно-генітальному синдромі, спакучній хворобі.
• Забрюшинні неоплазії. Болі в тазу виникають при новоутвореннях нирок, гангліоневромах та інших об'ємних процесах, локалізованих за черевиком.
• Захворювання кістково-суглобового апарату. Больовим синдромом проявляються попереково-хрещений остеохондроз, пошкодження лонного симфізу, пухлини і метастази в тазових кістках, кістковий туберкульоз та ін.

У 1,1-1,4% пацієнток причини хронічного больового синдрому є неорганічними: болі можуть турбувати при психічних і деяких інших порушеннях - абдомінальній епілепсії, депресивних станах, психогеніях, гіпервентиляційному синдромі, спазмофілії. Менш ніж у 2% клінічних випадків конкретні причини хронічних тазових болів у жінок залишаються невстановленими.

Патогенез

Початкова ланка у виникненні хронічного болю - локальні гемодинамічні, метаболічні, дистрофічні та функціональні зміни, які відбуваються в периферичних нервових закінченнях і вузлах симпатичної нервової системи. Такі порушення супроводжуються посиленням інтенсивності та частоти патологічних афферентних імпульсів. Місцеві розлади доповнюються підвищенням збудності структур спинного мозку і патологічними змінами ЦНС, при яких навіть звичайні імпульси від тазових органів починають сприйматися як больові. На тлі порушень іннервації наростає гіперемія і застій крові в тазу, патологічно підвищується тонус м'язів тазового дна, що запускає механізм «порочного кола», викликаючи ще більші зміни в периферичній і центральній нервовій системі. На пізніх етапах розвитку синдрому в процес залучаються розташовані вище ганглії і сплетіння.

Класифікація

Розлад розвивається поступово і має стадійний характер. Розрізняють три стадії хронічних тазових болів у жінок.

• I стадія (органна). Хворобливі відчуття локалізовані внизу живота. Інтенсивність болю відповідає вираженості захворювання, що послужило причиною її виникнення, або дещо перевищує її. Психоемоційні порушення мінімальні.
• II стадія (надорганна). Біль у тазовій області доповнюється відбитими болями у верхній частині живота. Патологічний процес поширюється на паравертебральні та парааортальні нервові утворення. На цій стадії допускається більшість діагностичних помилок.
• III стадія (полісистемна). У процес залучені різні ділянки нервової системи. Порушені менструальна, секреторна і статева функції, травлення, обмін речовин. Болі відрізняються високою інтенсивністю, супроводжуються вираженими психоемоційними розладами.

Симптоми СХТБ у жінок

Протягом півроку і більше пацієнтку турбує постійний тупий ніючий біль або виражений дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, вологолищі, хрестці, копчику, області проміжності. Хворобливі відчуття зазвичай не мають чіткої локалізації, часто «мігрують». Можлива їхня іррадіація в один або обидва тазостегнових суглоби, сідниці, бьодра, великі і малі статеві губи. Вираженість больового синдрому посилюється при сечовипусканні, дефекації, переохолодженні, статичних і динамічних фізичних навантаженнях, після стресових ситуацій. Інтенсивний біль також відзначається при проведенні вологого дослідження. Для клінічної картини СХТБ характерні альгодисменорея, овуляторний синдром, глибока диспареунія.

У жінок з хронічним болем в тазу виникає безсоння та інші порушення сну, знижується працездатність і продуктивність, настрій поступово погіршується до рівня депресії. У частини пацієнток відзначаються ознаки іпохондрії і канцерофобії: вони висловлюють думки про наявність онкологічного або іншого невиліковного захворювання, проходять численні обстеження у лікарів різних спеціальностей. Наростання тривожно-депресивних розладів супроводжується погіршенням суб'єктивного сприйняття болю, який починає здаватися нестерпним, виснажуючим, поглинає всю увагу жінки.

Ускладнення

Перехід СХТБ в поліорганну стадію супроводжується гормональними розладами, порушенням менструальної і статевої функцій, функціональною недостатністю різних органів і систем. Однак основним наслідком хронічного тазового болю є наростаюча соціальна дезадаптація з ознаками поведінкових розладів. Пацієнтка стає замкнутою, дратівливою, плаксивою, обмежує фізичну активність. Порушення поведінки можуть спровокувати сімейні та сексуальні проблеми, викликати трудову дезадаптацію. При розвитку депресії можлива поява суїцидальних думок і намірів.

Діагностика

Оскільки більш ніж в 95% випадків хронічний біль виникає на тлі інших розладів, ключовим завданням діагностичного етапу є визначення причин больового синдрому і об'єктивна оцінка вираженості основного захворювання. Для постановки діагнозу показані:

• Огляд на кріслі. Під час бімануального дослідження виражена хворобливість при незначних змінах з боку матки і придатків. Під час огляду в дзеркалах іноді спостерігається синюшність слизової шийки матки і вологолища.
• УЗД тазових органів. Застосовується як скринінг для виявлення можливих аномалій розвитку, запалень, об'ємних процесів, скупчення рідини в порожнинах органів сечовидільної та статевої системи.
• Рентгенологічні дослідження. Під час безконтрастної і контрастної рентгенографії можна підтвердити або виявити захворювання внутрішніх органів та опорно-рухової системи.
• Лабораторна діагностика. Дослідження вологоліщного мазка, його посів на флору з антибіотикограмою, ПЛР, РИФ, ІФА дозволяють визначити збудника при неспецифічних і специфічних запальних процесах.
• Ендоскопічні методи. При огляді органів за допомогою гістероскопії, цистоскопії, уретероскопії, ректороманоскопії, ректосигмоскопії, колоноскопії та інших технік можна візуально оцінити стан слизових, виявити об'ємні новоутворення.
• Лапароскопія. Метод застосовується для виявлення спайок, осередків ендометріозу, гідросальпінксу, піосальпінкса, субсерозних міом, кіст яєчника та інших неоплазій, варикозу, синдрому Аллена-Мастерса.

У складних діагностичних випадках план обстеження доповнюють МРТ, комп'ютерною томографією, абсорбційною денситометрією та іншими методиками. До обстеження пацієнтки залучають урологів, хірургів, невропатологів, психіатрів, гастроентерологів, ортопедів-травматологів, фтизіатрів, онкологів.

На думку фахівців міжнародних медичних асоціацій, що займаються вивченням цієї патології, про наявність синдрому хронічного тазового болю у жінок можна говорити тільки при поєднанні декількох критеріїв. Такий біль триває півроку і більше. Суб'єктивні відчуття пацієнтки не відповідають характеру і вираженості пошкодження тканин і органів. Терапія основного захворювання малоефективна. Присутні ознаки депресії, поведінкових розладів, наростає обмеження фізичної активності.

Лікування СХТБ у жінок

При синдромі хронічного тазового болю рекомендована комплексна терапія, що поєднує етіотропний і патогенетичний підхід. Для лікування захворювання, що спровокувало появу больових відчуттів, пацієнтці за показаннями призначають антибактеріальні, противірусні, протигрибкові, гормональні та інші лікарські засоби, виконують необхідні хірургічні втручання. Паралельно проводять терапію, спрямовану на зменшення або повне усунення патологічних больових імпульсів. Цілями патогенетичного лікування є:

• Нормалізація локальних біохімічних процесів. У вирішенні цього завдання ефективні замісна гормонотерапія, антиоксиданти, вітаміни, ензими, нестероїдні протизапальні засоби і препарати, що поліпшують кровотік у тканинах. Медикаментозну терапію рекомендується поєднувати з фізіотерапевтичними методиками (дією змінного магнітного поля тощо).
• Блокада патологічних імпульсів. Щоб припинити надходження патологічної больової імпульсації в головний мозок, призначають різні види внутрішньотазових блокад, алкоголізацію нервових волокон, іглорефлексотерапію. Можливе проведення малих нейрохірургічних втручань - пресакральної невротомії, парацервікальної денервації матки.
• Вплив на ЦНС. Для впливу на центральну ланку системи ноцицепції і корекції супутніх невротичних розладів використовують седативні препарати, вегетокоригуючі засоби, сугестивну і раціональну психотерапію. Такий підхід дозволяє відновити або значно поліпшити баланс процесів активації та гальмування у відповідних ділянках головного мозку.

Важливу роль у лікуванні захворювання відіграє характер взаємин між лікарем і пацієнткою. При належному рівні довіри до фахівця детальне роз'яснення жінці причин і механізмів її болісного стану дозволяє раціоналізувати відчуття і за рахунок цього помітно знизити інтенсивність болю навіть при мінімальній медикаментозній терапії.

Прогноз і профілактика

СХТБ відрізняється тривалим, стійким до терапії течією. Його прогноз визначається особливостями основного захворювання. Адекватне комплексне лікування дозволяє істотно зменшити больові розлади і поліпшити якість життя пацієнтки. Для запобігання хронізації болю рекомендується своєчасна терапія порушень, що призводять до розвитку больового синдрому. У профілактичних цілях рекомендовані нормалізація режиму сну і відпочинку, зниження розумових і фізичних навантажень, заняття фізичною культурою, дотримання принципів раціонального харчування.