Гемоперитонеум - це внутрішньобрюшна кровотеча, що призводить до вилиття вільної крові в черевну порожнину. Клінічно проявляється ознаками геморагічного шоку: непритомним станом (або руховим збудженням), блідістю шкіри і слизових, запамороченням, холодним потім, потемненням в очах, тахікардією, артеріальною гіпотензією, а також локальними симптомами - різким болем у животі. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, дослідження гемоглобіну і гематокриту, УЗД і КТ черевної порожнини, перитонеального лаважу, діагностичної лапароскопії. Показана екстрена лапаротомія, ревізія черевної порожнини і зупинка кровотечі.
Загальна інформація
Гемоперитонеум (лапарогеморагія, кровотеча в черевну порожнину, інтраабдомінальна кровотеча) є часто зустрічається станом в абдомінальній хірургії, гастроентерології, гінекології, травматології, медицині катастроф. При гемоперитонеумі відбувається вилиття і скупчення вільної рідини (крові) між вісцеральним і париєтальним листками черевики. Підозра на цю патологію вимагає невідкладної госпіталізації та надання хірургічної допомоги. Загибель пацієнтів з інтраабдомінальною внутрішньою кровотечею найчастіше настає від травматичного шоку і гострої крововтрати.
Гемоперитонеум
Причини гемоперитонеуму
Гемоперитонеум може ускладнювати широке коло станів: закриті пошкодження живота, торакоабдомінальні травми, патологічні процеси в черевній порожнині і забрюшинному просторі, оперативні втручання, гінекологічні захворювання тощо. Гемоперитонеум розвивається внаслідок порушення цілісності судин черевної порожнини і може мати травматичне і нетравматичне походження.
Травматичний гемоперитонеум виникає при тупих тупих травмах живота (ударах, падіннях, ДТП, здавленні), проникаючих (вогнепальних, ножових) пораненнях живота, інтраопераційній травмі. При цьому найчастіше пошкоджуються паренхіматозні органи - печінка, селезінка, підшлункова залоза, а також судини, що проходять у зв'язках, складках черевики, брижийках кишок, сальнику. Пошкодження внутрішніх органів кістковими відломками може спостерігатися при переломі нижніх ребер.
Нетравматичний гемоперитонеум зустрічається при раптовій вагітності, апоплексії яєчника, розриві аневризми аорти, гемангіомі печінки, захворюваннях, що призводять до зниження згортання крові (механічної жовтяниці, малярії, хворобах крові, геморагічних діатезах), тривалої терапії
У хірургічній практиці патологія може розвиватися в результаті пошкодження органів при проведенні інвазивної діагностики (ангіографії, пункційної біопсії), прорізування або зіскальзування операційних лігатур після операцій резекції шлунка, апендектомії, грижосічення, геміколектомії, холецистектомії, надії
Симптоми гемоперитонеуму
Клінічні прояви визначаються характером пошкодження, інтенсивністю внутрішньобрюшної кровотечі і величиною крововтрати. Гемоперитонеум, який раптово виникає, супроводжується ознаками геморагічного шоку і локальними симптомами. Гостра крововтрата проявляється запамороченням, потемнінням в очах, блідістю шкірних покривів і видимих слизових, холодним потім, жагою, адінамією, непритомним станом, іноді - руховим збудженням. Об'єктивно визначається тахікардія (120-140 уд. в хв.) з пульсом слабкого наповнення, артеріальна гіпотонія.
Гострий різкий біль у черевній порожнині може носити локальний або дифузний, розлитий характер; при подразненні кров'ю діафрагмальної черевики іррадує в надпліччі і лопатку. Наростаючий або масивний гемоперитонеум може супроводжуватися збільшенням обсягу живота; іноді (зазвичай у дітей) - синюшністю пупка, крізь який просвічує кров. Спостерігається, так званий, симптом «ваньки-встаньки», коли пацієнт прагне зайняти сидяче положення, що зменшує біль у животі.
Діагностика
Під час огляду пацієнта абдомінальний хірург звертає увагу на ознаки травми - садна, гематоми в області передньої черевної стінки. Під час поверхневої пальпації визначається м'який, помірно болючий живіт, обмежено бере участь в акті дихання, позитивний перитонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга, розтягнення передньої черевної стінки і ригідність її м'язів. Глибока пальпація дозволяє виявити різку болючість в області травми або пошкодженого органу. При перкусії живота відзначається притуплення перкуторного звуку, хворобливість, при аускультації - ослаблення або відсутність кишкових шумів.
Пальцеве ректальне дослідження дозволяє визначити нависання передньої стінки прямої кишки. Дані гінекологічного дослідження характеризуються виявленням сплощення склепінь вологолища, їх хворобливості, нависання заднього склепіння. При раптовій вагітності важливе діагностичне значення набуває проведення пункції заднього зводу вологолища (кульдоцентезу). У лабораторних аналізах крові виявляються ознаки кровотечі - зниження рівня гематокриту, наростаюче зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну.
За допомогою УЗД органів малого тазу, УЗД черевної порожнини та ретроперитонеального простору діагностується наявність анехогенної рідини або організованих гематом у черевній порожнині. Оглядова рентгенографія черевної порожнини також дозволяє виявити наявність вільної рідини, провести диференційну діагностику гемоперитонеуму з гематомою передньої черевної стінки, забрюшинною гематомою і пробідною виразкою шлунка. Остаточна діагностика проводиться за допомогою пункції черевної порожнини і введення «курячого» катетера або лапароскопії.
Лікування гемоперитонеуму
При підозрі на дану патологію показана екстрена госпіталізація пацієнта у відділення абдомінальної хірургії. На етапі долікарської допомоги категорично забороняється введення знеболюючих, у т. ч. наркотичних, препаратів. При масивній кровотечі для боротьби з гіповолемічним шоком здійснюється інтенсивна терапія, що включає введення аналептиків, переливання розчинів і кровезамінників, проведення реанімаційних заходів. При недавній внутрішньобрюшній кровотечі може бути проведена реінфузія крові, що вилилася в черевну порожнину крові.
В умовах хірургічного стаціонару пацієнтам з гемоперитонеумом показано проведення лапаротомії для виявлення джерела кровотечі та його зупинки. При травматичних ушкодження внутрішніх органів може проводитися резекція печінки, спленектомія, лігування судин та ін втручання. За позаматорської вагітності або апоплексії яєчника виконується тубектомія, видалення придатків. У постопераційному періоді проводиться гемостатична, антибактеріальна терапія; здійснюється моніторинг показників крові, АД, пульсу; виконується динамічне УЗД, КТ органів черевної порожнини і забрюшинного простору.
Прогноз і профілактика
Прогноз при гемоперитонеумі завжди серйозний. Показники смертності розрізняються залежно від віку пацієнтів, причини кровотечі, наявності супутніх соматичних патологій, обсягу крововтрати, своєчасності доставки в медичний заклад. Найбільша кількість летальних результатів спостерігається при розривах аневризми аорти у літніх пацієнтів (майже 30%). Профілактика включає попередження травматизму, дотримання техніки проведення операцій і маніпуляцій, своєчасне виявлення та лікування захворювань, які можуть стати причиною гемоперитонеуму.
