Пилефлебіт - гнійний запальний процес, що супроводжується тромбозом воротної вени і її гілок. Клінічна картина неспецифічна: температура з ознобом, болі в животі, анорексія, можливі асцит і жовтяниця. Золотим стандартом діагностики є КТ органів черевної порожнини; для підтвердження діагнозу проводять загальний і біохімічний аналіз крові, УЗД і допплерометрію судин печінки, МРТ, оглядову рентгенографію органів черевної порожнини. Лікування зазвичай консервативне, основна роль належить антибактеріальній і ^ агулянтній терапії, також проводять інфузійну та симптоматичну терапію. Хірургічне лікування показано тільки для ліквідації вогнища інфекції (апендицит).
Загальна інформація
Пілефлебіт є досить рідкісним захворюванням, яке в більшості випадків розвивається на тлі гострого апендициту, часто призводить до формування абсцесів в печінці і смертельного результату. До початку ери комп'ютерної томографії в гастроентерології цей діагноз встановлювався тільки посмертно, проте сьогодні КТ є золотим стандартом, оскільки дозволяє візуалізувати тромботичні маси у воротній відні прижиттєво. У зв'язку з досить рідкісним виявленням пілефлебіту офіційної статистики не існує, проте відмінностей за віком і статтю серед зареєстрованих пацієнтів не виявлено. Цікавий той факт, що тромбоз воротної вени практично ніколи не розвивається у пацієнтів з вірусними гепатитами, хоча позитивні серологічні маркери не можуть виключити діагноз пілефлебіту.
Пілефлебіт
Причини пілефлебіту
Для формування пілефлебіту потрібне поєднання двох факторів: бактеріемії та тромбозу воротної вени. Бактеріемії можуть призводити будь-які гнійні запальні процеси в черевній порожнині і малому тазу; до тромбозу - цироз печінки, підвищена згортальність крові, пухлини, інвазивні втручання на судинах і деякі інші стани.
Розвитку пілефлебіту найчастіше сприяють апендицит, холангіт, дивертикуліт. Рідше фоном для його виникнення виступають пенетрація виразки шлунка і ДПК, дизентерія, абсцеси в параректальній клітковині, запалення гемороїдальних вузлів, флебіти при гінекологічній патології, надпечінкові абсцеси, гнійники в селезінці і мезентеріальних лімфатичних Окремо розглядається пілефлебіт новонароджених, що розвивається при інфікуванні пупочного залишку (омфаліті).
При наявності вогнища інфекції в черевній порожнині або малому тазу бактерії поступово проникають у кровотік, в судинах формуються мікротромби. З струмом крові мікроорганізми розносяться по венозному руслу черевної порожнини, поступово патологічний процес добирається до воротної вени і її гілок, розташованих у товщі печінкової тканини.
Запалення у воротній відні призводить до утовщення і вилучення її стінок, гнійної імбіції ендотелію. Протягом певного часу формуються пристінкові або такі, що повністю заповнюють просвіт посудини тромботичні маси. Поступово тромби розкладаються мікроорганізмами і також просочуються гнієм. Якщо запалена воротна вена розкривається під час операції, стінки її тьмяні і каламутні, а з просвіту виділяється гній.
Прогресування пілефлебіту найчастіше призводить до поширення інфекції на інші органи, формування гнійників у печінці, легенях, головному мозку, розвитку сепсису. Можливе утворення абсцесів кишківника. Найчастіше в посівах флори з гнійників виявляють кишкову паличку і протеї, бактероїди, стрептококи, клебсіели. Набагато рідше висівається грибкова флора.
Симптоми пілефлебіту
Складність виявлення пілефлебіту полягає в тому, що його симптоматика неспецифічна, відображає клініку запального процесу в черевній порожнині. Іноді клінічна картина пілефлебіту може маскуватися симптомами основного захворювання (наприклад, апендициту). До провідних ознак пілефлебіту відносять слабкість, інтоксикацію, високу лихоманку з ознобом, біль у животі. Біль найчастіше локалізується в правому підребер'ї, нижній половині грудної клітини праворуч, може іррадувати в спину, лопатку.
При формуванні первинного вогнища інфекції в кишечнику пацієнта можуть турбувати відсутність апетиту, нудота, блювота, діарея. Пілефлебіт іноді призводить до розвитку портальної гіпертензії, що проявляється кровотечами з шлунка і кишечника, блювотою алою кров'ю, меленою, асцитом. Формування абсцесів у печінці веде до розвитку жовтяниці.
Діагностика пілефлебіту
Всім пацієнтам з пілефлебітом потрібна консультація гастроентеролога і хірурга. Лабораторні аналізи виявляють ознаки генералізованого запального процесу (лейкоцитоз зі зрушенням вліво), а печінкові проби - підвищення рівня білірубіну, посилення активності ЩФ і ГГТП. Практично у 90% пацієнтів з пілефлебітом гемокультура (бактеріологічний посів крові) позитивна.
Жодна з лабораторних і клінічних ознак пілефлебіту не дозволяє з повною достовірністю встановити правильний діагноз. Достатньою чутливістю для верифікації пілефлебіту володіють тільки такі методи дослідження, як УЗД, допплерометрія судин печінки, МРТ, КТ органів черевної порожнини і печінкових вен. Перевагою комп'ютерної томографії є можливість виявлення первинного вогнища інфекції. Оглядова рентгенографія проводиться тільки для диференційного діагнозу за показаннями.
Диференціювати пілефлебіт слід з тромбозом воротної вени без запалення, абсцесом печінки, синдромом Бадда-Кіарі (блискавична течія), холециститом, холангітом, тромбозом брижийних артерій і забрюшинних вен, сепсисом, шистосом
Лікування пілефлебіту
Основним напрямком лікування при пилефлебіті є антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, здатні впливати на найбільш ймовірне джерело інфекції. Найчастіше застосовуються препарати піперациліну, цефалоспорини третього покоління. Деякі автори пропонують вводити антибактеріальні препарати через катетер, встановлений у пупочну вену або чревний ствол, проте доказів більшої ефективності цієї методики не отримано.
Поєднання антибактеріальної терапії з ^ агулянтами набагато ефективніше, ніж монотерапія антибіотиками. Зазвичай починають лікування з низькомолекулярних препаратів гепарину, в подальшому можливий перехід на пероральні форми лікарських засобів. За показаннями проводять симптоматичну та дезінтоксикаційну терапію, парентеральне харчування.
Хірургічне втручання необхідне для ліквідації первинного вогнища інфекції (апендектомія, холецистектомія). Раніше для пацієнтів з апендицитом пропонувалася методика оперативного втручання, під час якого проводилася перев'язка a.ileocolica при появі перших симптомів пілефлебіту, проте дана операція не отримала практичного застосування.
Прогноз і профілактика пілефлебіту
Прогноз при пілефлебіті насторожений, хоча з введенням в практику комп'ютерної томографії і МРТ летальність вдалося знизити з 90% до 40%. Профілактика пілефлебіту полягає у своєчасному лікуванні запальних захворювань черевної порожнини і малого тазу, акуратному виконанні операцій та інвазивних досліджень на судинах. Відомо, що після апендектомії пілефлебіт приймає блискавичну течію, часто призводить до летального результату. Саме тому на операції з приводу видалення гангренозно зміненого червеобразного відростка слід уважно оглянути судини його брижийки, щоб своєчасно виявити тромбоз брижийних вен і поширення інфекції на воротну вену.
