Апластична анемія - пригнічення функції кроветворіння червоного кісткового мозку (еритроцитопоеза, лейкопоеза і тромбоцитопоеза), що призводить до пангемоцитопіння. До основних клінічних проявів гематологічного синдрому належать запаморочення, слабкість, непритомність, задишка, покалювання в грудях, шкірні геморагії, кровотечі, схильність до розвитку інфекційно-запальних і гнійних процесів. Захворювання діагностується на підставі характерних змін гемограми, мієлограми та гістологічного дослідження трепанобіоптату. Лікування патології включає проведення гемотрансфузій, імуносупресивної терапії, мієлотрансплантації.
Загальна інформація
Апластична (гіпопластична) анемія - важкий розлад гемопоезу (частіше за всі його ланки), що супроводжується розвитком анемічного, геморагічного синдромів та інфекційних ускладнень. Розвивається в середньому у 2 осіб на 1 млн. населення на рік. Приблизно з однаковою частотою патологія вражає чоловіків і жінок. Вікові піки захворюваності припадають на вік 10-25 і старше 50 років. При даній патології в кістковому мозку частіше порушується утворення всіх трьох типів клітинних елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів), іноді - тільки одних еритроцитів; залежно від цього розрізняють справжню і парціальну апластичну анемію. У гематології даний вид анемії відноситься до числа потенційно фатальних захворювань, що призводять до загибелі 2/3 хворих.
Апластична анемія
Причини
За походженням апластична анемія може бути вродженою (пов'язаною з хромосомними абераціями) і придбаною (яка розвинулася протягом життя). Прийнято вважати, що пригнічення мієлопоезу пов'язане з появою в червоному кістковому мозку і крові цитотоксичних T-лімфоцитів, що виробляють фактор некрозу пухлин і лід-інтерферон, які в свою чергу пригнічують паростки кроветворення. Запускати цей механізм можуть різні зовнішньосередні (хімічні сполуки, фізичні явища, лікарські речовини), а також ендогенні фактори (віруси, аутоімунні реакції). До числа найбільш значущих причин відносять:
- Прийом мієлотоксичних препаратів. Достовірно встановлено зв'язок анемії з прийомом деяких протипухлинних, протисудинних, антибактеріальних, антитіреоїдних, протималярійних препаратів, транквілізаторів, препаратів золота та ін., що володіють потенційним мієлотоксичним ефектом. Лікарські речовини можуть викликати як пряме пошкодження стовбурових ліжковитих клітин, так і опосередковане - через аутоімунні реакції. Анемії, пов'язані з таким механізмом розвитку, називаються лікарськими.
- Контакт з хімічними та фізичними агентами. Супресію кісткового мозку може викликати взаємодія з органічними розчинниками, сполуками миш'яка, бензольними сполуками, пестицидами, опромінення всього тіла. У деяких випадках недостатність гемопоезу є тимчасовою і зворотною - головними факторами тут є концентрація/доза речовини і час контакту. супресію кісткового мозку.
- Вірусні інфекції. З вірусних агентів найбільше значення приділяється збудникам гепатитів В, С і D. У цьому випадку гіпопластична анемія зазвичай розвивається протягом півроку після перенесеного вірусного гепатиту. Під час вивчення патогенезу було помічено, що реплікація вірусу відбувається в мононуклеарах крові і кісткового мозку, а також в імунних клітинах. Передбачається, що придушення мієлопоезу в цьому випадку є своєрідною імунною відповіддю, що виникає проти клітин, що несуть на своїй поверхні вірусні антигени. Такий вид анемії виділяється в окрему форму - постгепатитну. Серед інших вірусних інфекцій називаються ЦМВ, інфекційний мононуклеоз, грип.
Також описані випадки панцитопінні, викликані інфікуванням туберкульозом, інтоксикацією, променевою хворобою, лімфопроліферативними захворюваннями (тимомою, лімфомою, хронічним лімфобластним лейкозом), вагітністю. Майже в половині спостережень причину анемії виявити не вдається - такі випадки відносять до ідіопатичної форми.
Патогенез
В основі апластичної анемії може лежати або первинне пошкодження гемопоетичних стовбурових клітин, або порушення їх ефективного диференціювання. При спадкових анеміях недостатність гемопоеза опосередкована каріотипічними абераціями, що призводять до порушення репарації ДНК і неможливості реплікації стовбурових клітин кісткового мозку. У разі придбаної анемії під впливом етіофакторів спостерігається активація Т-клітин, які починають продукувати цитокіни (інтерферон-гамма, ФНО), що вражають клітини-попередники гемопоеза. У стовбурових клітинах кісткового мозку підвищується експресія генів, що відповідають за апоптоз і активізацію клітинної загибелі. Основні клінічні прояви обумовлені пангемоцитопенією - зниженням у складі крові всіх її формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів).
Класифікація
Крім різних етіологічних варіантів (лікарської, постгепатитної, ідіопатичної), розрізняють гостру (до 1 міс. течії), підостру (від 1 до 6 міс.) і хронічну (понад 6 міс.) форму захворювання. Анемію, що протікає з виборчим пригніченням еритропоезу, називають парціальною червоноклітинною аплазією. На підставі вираженості тромбо- і гранулоцитопенні дана форма анемії підрозділюється на 3 ступені тяжкості:
- дуже важку (тромбоцитів менше 20,0х109/л; гранулоцитів менше 0,2х109/л)
- важку (тромбоцитів менше 20,0х109/л; гранулоцитів менше 0,5х109/л), за даними трепанобіопсії - низька клітинність кісткового мозку (менше 30% від норми)
- помірну (тромбоцитів понад 20,0х109/л; гранулоцитів більше 0,5х109/л)
Симптоми апластичної анемії
Поразка трьох гемопоетичних паростків (еритро-, тромбоцито- і лейкопоеза) обумовлює розвиток анемічного і геморагічного синдромів, інфекційних ускладнень. Дебют апластичної анемії зазвичай відбувається гостро. Анемічний синдром супроводжується загальною слабкістю і стомлюваністю, блідістю шкіри і видимих слизових, шумом у вухах, запамороченням, покалюванням у грудях, задишкою при навантаженні.
Основним проявом тромбоцитопенії виступає геморагічний синдром. Хворі відзначають появу петехій та екхімозів на шкірі, підвищену кровоточивість десен, спонтанні носові кровотечі, меноррагії. Можливе виникнення гематурії, маточних і шлунково-кишкових кровотечей. Наслідком лейкопенії та агранулоцитозу служить частий розвиток інфекційних процесів - стоматитів, пневмоній, інфекцій шкіри і сечовевидних шляхів. Для апластичної анемій нехарактерні схудання, лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія - при цих ознаках слід шукати іншу причину пангемоцитопенії.
Вроджена апластична анемія (синдром Фанконі) зазвичай розвивається у дітей віком до 10 років і крім аплазії кісткового мозку характеризується іншими порушеннями: мікроцефалією, гіпоплазією нирок, низькорослістю, аномаліями розвитку верхніх кінцівок (гіпоплазією першої п'ястної та променевої кістки), гіпоспадією, гіперпігментацією шкіри, крайнім ступенем тугоухості та ін. При спадковій анемії Естрена-Дамешека відзначається тотальна поразка кроветворіння і панцитопіння при відсутності вроджених аномалій розвитку. Для анемії Даймонда-Блекфена або парціальної червоноклітинної аплазії характерне тільки зниження кількості еритроцитів.
Екхімози на шкірі при апластичній анемії
Ускладнення
Летальний результат може бути обумовлений крововиливами у внутрішні органи, масивними кровотечами, інфекційними ускладненнями, анемічною комою. Найбільш грізний з геморагічних ускладнень - крововилив у головний мозок (геморагічний інсульт). Хворі схильні до частих і важко протікаючих вірусних і бактеріальних інфекцій респіраторного тракту. Значне або стрімке зниження рівня червоних кров'яних тілець може призвести до анемічної коми. При блискавичній формі вкрай швидко розвиваються важка анемія, імунодефіцит, коагулопатії, що мають фатальні наслідки.
Діагностика
Оцінка гематологічного статусу включає уважний клінічний огляд і проведення ретельної лабораторної діагностики. При фізикальному обстеженні виявляється виражена блідість або жовтяничність шкіри, артеріальна гіпотонія, тахікардія. Основу діагностичного алгоритму складає проведення загального та біохімічного аналізу крові, стернальної пункції, трепанобіопсії:
- Дослідження крові. Для гемограми при гіпопластичній анемії типові еритро-, лейкоцито- і тромбоцитопенія, нейтропенія і відносний лімфоцитоз. Оцінка біохімічних показників (печінкових проб, нефрологічного комплексу, сироваткового заліза, білірубіну) інформативна для виключення інших анемій.
- Дослідження пунктату кісткового мозку. У мієлограмі виявляється зменшення кількості мієлокаріоцитів і мегакаріоцитів, зниження клітинності. У трепанобіоптаті визначено заміщення червоного кісткового мозку жировим (жовтим).
У рамках діагностичного пошуку апластичну анемію необхідно диференціювати з мегабластими (В12-дефіцитними, фоліїводефіцитними) анеміями, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, пороксизмальною нічною гемоглобинурією, гострим лейкозом.
Мієлограма: ліворуч - апластична анемія, праворуч - нормальний кістковий мозок
Лікування апластичної анемії
Хворі з апластичною анемією госпіталізуються в спеціалізовані відділення. Їм забезпечуються повна ізоляція та асептичні умови для попередження можливих інфекційних ускладнень. Проведення ефективного лікування є складною проблемою практичної гематології. Залежно від рівня цитопенії використовуються такі лікувальні підходи:
- Імуносупресина терапія. При помірній цитопенії призначається фармакотерапія, що включає комбінацію антитімоцитарного імуноглобуліну і циклоспорину А. Підтримувальна терапія проводиться анаболічними стероїдами або їх поєднанням з циклоспоринами.
- Гемотрансфузії. У комплексі з курсом імуносупресивної терапії при низьких показниках червоної крові показано проведення замісної гемотрансфузійної терапії (переливання тромбоцитів і еритроцитарної маси), плазмаферезу. Цей захід не впливає на патогенетичну ланку захворювання, але дозволяє заповнити дефіцит кров'яних тілець, що не виробляються кістковим мозком.
- Трансплантація КМ і СК. Найбільш сприятливі прогнози на довгострокову виживаність надає виконання аллогенної трансплантації кісткового мозку. Однак через складність підбору імунологічно сумісного донора процедура використовується обмежено. В якості експериментальних підходів розглядаються аутологічні трансплантації, пересадка стовбурових клітин периферичної крові. Хворим з неважкою формою анемії може бути показано проведення спленектомії, ендоваскулярної окклюзії селезінкової артерії.
Прогноз і профілактика
Прогноз визначається етіологічною формою, тяжкістю і гостротою перебігу анемії. Критеріями несприятливого результату служать швидке прогресування захворювання, важкий геморагічний синдром та інфекційні ускладнення. Після трансплантації кісткового мозку ремісії вдається досягти у 75-90% пацієнтів. Первинна профілактика даного різновиду анемії передбачає виключення впливу несприятливих зовнішньополідних факторів, необґрунтованого застосування лікарських препаратів, попередження інфекційної захворюваності та ін. Пацієнтам з уже розвиненим захворюванням потрібне диспансерне спостереження гематолога, систематичне обстеження і тривала підтримувальна терапія.
