Виразкова хвороба шлунка (Виразка шлунка)

Виразкова хвороба шлунка (Виразка шлунка)

Уїдлива хвороба шлунка - це хронічна поліетіологічна патологія, що протікає з формуванням виразкових пошкоджень у шлунку, схильністю до прогресування і формування ускладнень. До основних клінічних ознак виразкової хвороби відносять біль в області шлунка та диспепсичні явища. Стандартом діагностики є проведення ендоскопічного дослідження з біопсією патологічних ділянок, рентгенографії шлунка, виявлення H. pylori. Лікування комплексне: дієто- та фізіотерапія, ерадикація хелікобактерної інфекції, оперативна корекція ускладнень захворювання.

Загальна інформація

Уїдлива хвороба шлунка (ЯБЖ) - циклічно рецидивуюча хронічна хвороба, характерною ознакою якої служить вилучення стінки шлунка. ЯБЖ є найбільш поширеною патологією шлунково-кишкового тракту: за різними даними, у світі цією недугою страждають від 5 до 15% населення, причому серед жителів міст патологія зустрічається в п'ять разів частіше. Багато фахівців в області гастроентерології об'єднують поняття виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що є не зовсім коректним - вилучення в 12-перстній кишці діагностують в 10-15 разів частіше, ніж виразки в шлунку. Проте ЯБЖ вимагає ретельного вивчення і розробки сучасних методів діагностики та лікування, оскільки це захворювання може призводити до розвитку летальних ускладнень.

Близько 80% випадків первинного виявлення виразки шлунка припадає на працездатний вік (до 40 років). У дітей і підлітків виразкову хворобу шлунка діагностують вкрай рідко. Серед дорослого населення відзначається переважання чоловіків (жінки хворіють на ЯБЖ у 3-10 разів рідше); але в літньому віці статеві відмінності захворюваності згладжуються. У жінок захворювання протікає легше, в більшості випадків безсимптомно, рідко ускладнюється кровотечами і прободінням.

Уїдлива хвороба шлунка посідає друге місце серед причин інвалідизації населення (після серцево-судинної патології). Незважаючи на тривалий період вивчення даної нозології (більше століття), досі не знайдені терапевтичні методи впливу, здатні зупинити прогресування хвороби і повністю вилікувати пацієнта. Захворюваність ЯБЖ у всьому світі безперервно зростає, вимагаючи уваги терапевтів, гастроентерологів, хірургів.

Уразлива хвороба шлунка

Причини

Захворювання є поліетіологічним. За ступенем значимості виділяють кілька груп причин.

  1. Основним етіологічним фактором формування виразкової хвороби шлунка служить інфікування H.pylori - більш ніж у 80% пацієнтів виявляються позитивні тести на хелікобактерну інфекцію. У 40% хворих на виразкову хворобу шлунка, інфікованих бактерією хелікобактер, анамнестичні дані вказують на сімейну схильність до цього захворювання.
  2. Другою за значимістю причиною формування виразкової хвороби шлунка вважають прийом нестероїдних протизапальних медикаментів.
  3. До більш рідкісних етіологічних факторів даної патології зараховують синдром Золлінгера-Еллісона, ВІЛ-інфікування, захворювання сполучної тканини, цироз печінки, хвороби серця і легенів, ураження нирок, вплив стресорних факторів, які призводять до формування симптоматичних язв.

Патогенез

Основне значення для формування виразкової хвороби шлунка має порушення балансу між захисними механізмами слизової оболонки і впливом агресивних ендогенних факторів (концентрована соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти) на тлі розладу евакуаторної функції ЖКТ (гіпокінезія шлунка, дуодено-гастральний рефлюкс тощо. Гноблення захисту і уповільнення відновлення слизової оболонки можливе на тлі атрофічного гастриту, при хронічній течії хелікобактерної інфекції, ішемії тканин шлунка на тлі колагенозів, тривалому прийомі НПВС (відбувається уповільнення синтезу простагландінів, що призводить до зниження продукції сел).

Морфологічна картина при виразковій хворобі шлунка зазнає ряд змін. Первинним субстратом виникнення виразки є ерозія - поверхневе пошкодження епітелію шлунка, що формується на тлі некрозу слизової оболонки. Ерозії зазвичай виявляють на малій кривизні і в пилоричному відділі шлунка, дефекти ці рідко бувають поодинокими. Розміри ерозій можуть коливатися від 2 міліметрів до декількох сантиметрів. Візуально ерозія являє собою дефект слизової, не відрізняється за виглядом від навколишніх тканин, дно якого покрито фібрином. Повна епітелізація ерозії при сприятливому перебігу ерозивного гастриту відбувається протягом 3 діб без формування рубцевої тканини. При несприятливому результаті ерозії трансформуються в гостру виразку шлунка.

Гостра виразка утворюється при поширенні патологічного процесу вглиб слизової оболонки (далі її м'язової платівки). Виразки зазвичай поодинокі, набувають округлу форму, на зрізі мають вигляд піраміди. За зовнішнім виглядом краї виразки також не відрізняються від навколишніх тканин, дно покрито фібриновими накладеннями. Чорне забарвлення дна виразки можливе при пошкодженні судини та утворенні гематину (хімічна речовина, що утворюється при окисленні гемоглобіну зі зруйнованих еритроцитів). Сприятливий результат гострої виразки полягає в рубцюванні протягом двох тижнів, несприятливий знаменується переходом процесу в хронічну форму.

Прогресування і посилення запальних процесів в області виразкового дефекту призводить до підвищеного утворення рубцевої тканини. Через це дно і краї хронічної виразки стають щільними, за кольором відрізняються від навколишніх здорових тканин. Хронічна виразка має схильність до збільшення і поглиблення в період загострення, під час ремісії вона зменшується в розмірах.

Класифікація

До сьогоднішнього дня вчені і клініцисти всього світу не змогли досягти згоди в класифікації виразкових дефектів шлунка. Вітчизняні фахівці систематизують цю патологію за такими ознаками:

  • причинний фактор - асоційована або не пов'язана з H. pylori ЯБЖ, симптоматичні виразки;
  • локалізація - виразка кардії, антрального відділу або тіла шлунка, пілоруса; великої або малої кривизни, передньої, задньої стінки шлунка;
  • кількість дефектів - одиночна виразка або множинні вилучення;
  • розміри дефекту - мала виразка (до 5 мм), середня (до 20 мм), велика (до 30 мм), гігантська (понад 30 мм);
  • стадія захворювання - загострення, ремісія, рубцювання (червоний або білий рубець), рубцева деформація шлунка;
  • перебіг захворювання - гострий (діагноз виразкова хвороба шлунка встановлено вперше), хронічний (відзначаються періодичні загострення та ремісії);
  • ускладнення - шлункова кровотеча, прободна виразка шлунка, пенетрація, рубцево-виразковий стеноз шлунка.

Симптоми виразкової хвороби шлунка

Клінічний перебіг виразкової хвороби шлунка характеризується періодами ремісії та загострення. Загостренню ЯБЖ властива поява і наростання болю в епігастральній області і під мечевидним відростком грудини. При виразці тіла шлунка біль локалізується ліворуч від центральної лінії тіла; за наявності вилучення пилоричного відділу - справа. Можлива іррадіація болю в ліву половину грудей, лопатку, попереку, хребет.

Для виразкової хвороби шлунка характерне виникнення больового синдрому безпосередньо після їжі з наростанням інтенсивності протягом 30-60 хвилин після прийому їжі; виразка пілоруса може призводити до розвитку нічних, голодних і пізніх болів (через 3-4 години після їжі). Больовий синдром купується прикладанням грілки до області шлунка, прийомом антацидів, спазмолітиків, інгібіторів протонної помпи, блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

Крім больового синдрому, ЯБЖ притаманні обкладеність мови, неприємний запах з рота, диспепсичні явища - нудота, блювота, випала, підвищений метеоризм, нестійкість стільця. Блювота переважно виникає на висоті болю в шлунку, приносить полегшення. Деякі пацієнти схильні викликати блювоту для поліпшення свого стану, що призводить до прогресування захворювання і появи ускладнень.

Атипові форми виразкової хвороби шлунка можуть проявлятися болями в правій підвздошній області (за типом апендикулярних), в області серця (кардіальний тип), попереку (радікулітний біль). У виняткових випадках больовий синдром при ЯБЖ може взагалі бути відсутнім, тоді першою ознакою хвороби стає кровотеча, перфорація або рубцевий стеноз шлунка, через які пацієнт і звертається за медичною допомогою.

Діагностика

При підозрі на виразку шлунка проводиться стандартний комплекс діагностичних заходів (інструментальних, лабораторних). Він спрямований на візуалізацію виразкового дефекту, визначення причини хвороби і виключення ускладнень.

  • Езофагогастродуоденоскопія. Є золотим стандартом діагностики виразкової хвороби шлунка. ЕГДС дозволяє візуалізувати виразковий дефект у 95% пацієнтів, визначити стадію захворювання (гостра або хронічна виразка). Ендоскопічне дослідження дає можливість своєчасно виявити ускладнення виразкової хвороби шлунка (кровотеча, рубцевий стеноз), провести ендоскопічну біопсію, хірургічний гемостаз.
  • Гастрографія. Рентгенографія шлунка першорядне значення набуває в діагностиці рубцевих ускладнень і пенетрації виразки в поруч розташовані органи і тканини. При неможливості проведення ендоскопічної візуалізації рентгенографія дозволяє верифікувати виразку шлунка в 70% випадків. Для більш точного результату рекомендується використання подвійного контрастування - при цьому дефект видно у вигляді ніші або стійкої контрастної плями на стінці шлунка, до якого сходяться складки слизової оболонки.
  • Діагностика хелікобактерної інфекції. Враховуючи величезну роль хелікобактерного інфікування в розвитку ЯБЖ, всім пацієнтам з даною патологією проводять обов'язкові тести на виявлення H. pylori (ІФА, ПЛР діагностика, дихальний тест, дослідження біоптатів та ін.).

Допоміжне значення при виразковій хворобі шлунка мають:

  • УЗД ВБП (виявляє супутню патологію печінки, панкреас),
  • електрогастрографія та антродуоденальна манометрія (дає можливість оцінки рухової активності шлунка та його евакуаторної здатності),
  • внутрішньошлункова pH-метрія (виявляє агресивні фактори пошкодження),
  • аналіз калу на приховану кров (проводиться при підозрі на шлункову кровотечу).

Якщо пацієнт вступив до стаціонару з клінічною картиною «гострого живота», може знадобитися діагностична лапароскопія для виключення перфорації шлунка. Уїдливу хворобу шлунка належить диференціювати з симптоматичними виразками (особливо лікарськими), синдромом Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреозом, раком шлунка.

Лікування виразкової хвороби шлунка

Консервативне лікування

До основних цілей терапії при ЯБЖ відносять репарацію виразкового дефекту, попередження ускладнень захворювання, досягнення тривалої ремісії. Лікування виразкової хвороби шлунка включає в себе немедикаментозні та медикаментозні впливи, оперативні методи.

  1. Немедикаментозне лікування ЯБЖ передбачає під собою дотримання дієти, призначення фізіотерапевтичних процедур (тепла, парафінотерапії, озокериту, електрофорезу і мікрохвильових впливів), також рекомендується уникати стресів, вести здоровий спосіб життя.
  2. Медикаментозне лікування має бути комплексним, впливати на всі ланки патогенезу ЯБЖ. Антихелікобактерна терапія вимагає призначення декількох препаратів для ерадикації H. pylori, оскільки використання моносхем показало свою неефективність. Лікар в індивідуальному порядку підбирає комбінацію таких препаратів: інгібітори протонної помпи, антибіотики (кларитроміцин, метронідазол, амоксицилін, фуразолідон, лівофлоксацин та ін.), препарати вісмуту.

Хірургічне лікування

При своєчасному зверненні за медичною допомогою та проведенні повної схеми антихелікобактерного лікування ризик ускладнень виразкової хвороби шлунка зводиться до мінімуму. Екстрене хірургічне лікування ЯБЖ (гемостаз шляхом кліпування або прошивання кровоточуючої судини, ушивання виразки) зазвичай потрібне тільки пацієнтам з ускладненим перебігом патології: перфорацією або пенетрацією виразки, кровотечею з виразки, малігнізацією, формуванням рубцевих змін шлунка. У літніх пацієнтів, при наявності в анамнезі вказівок на ускладнення ЯБЖ в минулому, фахівці рекомендують скоротити терміни консервативного лікування до одного-півтора місяців.

Абсолютні свідчення до хірургічного втручання:

  • прободіння і малигнізація виразки,
  • масивна кровотеча,
  • рубцеві зміни шлунка з порушенням його функції,
  • виразка гастроентероанастомозу.

До умовно абсолютних показань зараховують:

  • пенетрацію виразки,
  • гігантські калізні виразки,
  • рецидивуючі шлункові кровотечі на тлі здійснюваної консервативної терапії,
  • відсутність репарації виразки після її ушивання.

Відносне показання - це відсутність явного ефекту від медикаментозної терапії протягом 2-3 років. Протягом десятиліть хірургами обговорюється ефективність і безпека різних видів оперативного втручання при виразковій хворобі шлунка. На сьогоднішній день найбільш ефективними визнані резекція шлунка, гастроентеростомія, різні види ваготомій. Вичерпування і ушивання виразки шлунка застосовується лише в крайніх випадках.

Прогноз і профілактика

Прогноз при виразковій хворобі шлунка багато в чому залежить від своєчасності звернення за медичною допомогою та ефективності антихелікобактерної терапії. ЯБЖ ускладнюється шлунковою кровотечею у кожного п'ятого пацієнта, від 5 до 15% хворих переносять перфорацію або пенетрацію виразки, у 2% розвивається рубцевий стеноз шлунка. У дітей частота ускладнень виразкової хвороби шлунка нижче - не більше 4%. Ймовірність розвитку раку шлунка у пацієнтів з ЯБЖ в 3-6 рази більше, ніж серед людей, які не страждають цією патологією.

Первинна профілактика виразкової хвороби шлунка включає в себе попередження зараження хелікобактерною інфекцією, виключення факторів ризику розвитку даної патології (куріння, соромлені умови проживання, низький рівень життя). Вторинна профілактика спрямована на попередження рецидивів і включає в себе дотримання дієти, виключення стресів, призначення антихелікобактерної схеми препаратів при появі перших симптомів ЯБЖ. Пацієнти з виразковою хворобою шлунка вимагають довічного спостереження, ендоскопічного дослідження з обов'язковим проведенням тестів на H. pylori один раз на півріччя.

Image

Publish modules to the "offcanvas" position.