Хронічний панкреатит - це прогресуюче запально-деструктивне ураження підшлункової залози, що призводить до порушення її зовнішньо- і внутрішньосекреторної функції. При загостренні хронічного панкреатиту виникає біль у верхніх відділах живота і лівому підребер'ї, диспепсичні явища (нудота, блювота, випалювання, здуття живота), жовтяниця шкірних покривів і склер. Для підтвердження хронічного панкреатиту проводиться дослідження ферментів травної залози, УЗД, РХПГ, біопсія підшлункової залози. Основні принципи терапії включають дотримання дієти, прийом медикаментів (спазмолітиків, гіпосекреторних, ферментних та ін. препаратів), при неефективності - оперативне лікування.
Загальна інформація
Хронічний панкреатит - це запальне захворювання підшлункової залози тривалої рецидивуючої течії, що характеризується поступовою патологічною зміною її клітинної структури і розвитком функціональної недостатності. У клінічній гастроентерології на частку хронічного панкреатиту припадає 5-10% всіх захворювань органів травлення. У розвинених країнах останнім часом хронічний панкреатит «молодіє», якщо раніше він був характерний для осіб 45-55 років, то тепер пік захворюваності у жінок припадає на 35-річний вік.
Чоловіки страждають хронічним панкреатитом дещо частіше, ніж жінки, за останній час частка панкреатиту на тлі зловживання алкоголем зросла з 40 до 75 відсотків серед факторів розвитку цього захворювання. Також відзначено зростання виникнення злоякісних новоутворень у підшлунковій залозі на тлі хронічного панкреатиту. Все частіше відзначають прямий зв'язок хронічних панкреатитів з підвищенням захворюваності на цукровий діабет.
Хронічний панкреатит
Причини
Так само як і в разі гострого панкреатиту, основними причинами розвитку хронічного запалення підшлункової залози є зловживання алкоголем і жовчокам'яна хвороба. Алкоголь є безпосередньо токсичним для паренхіми залози фактором. При жовчокам'яній хворобі запалення стає результатом переходу інфекції з жовчних протоків в залізу по судинах лімфатичної системи, розвитком гіпертензії жовчевиводних шляхів, або безпосереднім закиданням жовчі в підшлункову залозу.
Інші фактори, що сприяють розвитку хронічного панкреатиту:
- стійке підвищення вмісту іонів кальцію в крові;
- муковісцидоз;
- гіпертригліцеринемія;
- застосування лікарських засобів (кортикостероїди, естрогени, тіазидні діуретики, азатіоприн);
- тривалий стаз секрету підшлункової залози (непрохідність сфінктера Одді внаслідок рубцевих змін дуоденального сосочка);
- аутоімунний панкреатит;
- генетично обумовлений панкреатит;
- ідіопатичний панкреатит (неясної етіології).
Класифікація
Хронічний панкреатит класифікують:
- за походженням: первинний (алкогольний, токсичний та ін.) і вторинний (біліарний та ін.);
- за клінічними проявами: больовий (рецидивуючий і постійний), псевдотуморозний (холестатичний, з портальною гіпертензією, з частковою дуоденальною непрохідністю), латентний (клініка невиражена) і поєднаний (виражено кілька клінічних симптомів);
- за морфологічною картиною (кальцифікуючий, обструктивний, запальний (інфільтративно-фіброзний), індуративний (фіброзно-склеротичний);
- за функціональною картиною (гіперферментний, гіпоферментний), за характером функціональних порушень можуть виділяти гіперсекреторний, гіпосекреторний, обтураційний, дуктулярний (секреторну недостатність також ділять за ступенем вираженості на легку, середню і важку), гіперінсулінізм, гіпоінсулінізм (панал
Хронічний панкреатит розрізняють за тяжкістю перебігу та структурних порушень (важкий, середнього ступеня тяжкості та легкий). Протягом захворювання виділяють стадії загострення, ремісії та нестійкої ремісії.
Симптоми хронічного панкреатиту
Найчастіше початкові патологічні зміни в тканинах залози при розвитку хронічного панкреатиту протікають без симптомів. Або симптоматика слабовиражена і неспецифічна. Коли виникає перше виражене загострення, патологічні порушення вже досить значні.
Основною скаргою при загостренні хронічного панкреатиту найчастіше є біль у вірній частині живий лівому підребер'ї, яка може набувати опоясуючого характеру. Біль або виражений постійний, або носить приступоподібний характер. Біль може іррадувати в область проекції серця. Больовий синдром може супроводжуватися диспепсією (нудота, блювота, випалювання, здуття живота, метеоризм). Блювота при загостренні хронічного панкреатиту може бути частою, виснажливою, що не приносить полегшення. Стілець може мати нестійкий характер, поноси чергуватися із запорами. Зниження апетиту і розлад травлення сприяють зниженню маси тіла.
З розвитком захворювання частота загострень, як правило, збільшується. Хронічне запалення підшлункової залози може призводити до пошкодження, як самої залози, так і суміжних тканин. Однак можуть пройти роки, перш ніж з'являться клінічні прояви захворювання (симптоми).
При зовнішньому огляді у хворих хронічним панкреатитом часто відзначають жовтушність склер і шкірних покривів. Відтінок жовтяниці коричневатий (обтураційна жовтяниця). Поблідання шкірних покривів у поєднанні з сухістю шкіри. На грудях і животі можуть відзначатися червоні плями («червоні краплі»), що не пропадають після насування.
Живіт при пальпації помірно піддуть в епігастрії, в області проекції підшлункової залози може відзначатися атрофія підшкірної жирової клітковини. При пальпації живота - хворобливість у верхній половині, навколо пупка, в лівому підребер'ї, в реберно-хребетному куті. Іноді хронічний панкреатит супроводжується помірною гепато- і спленомегалією.
Ускладнення
Ранніми ускладненнями є: обтураційна жовтяниця внаслідок порушення відтоку жовчі, портальна гіпертензія, внутрішні кровотечі внаслідок вилучення або прободіння порожніх органів ЖКТ, інфекції та інфекційні ускладнення (абсцес, парапанкреатит, флегмона забрюшиннної клітковини, запалення жовчних шляхів).
Ускладнення системного характеру: мультиорганні патології, функціональна недостатність органів і систем (ниркова, легенева, печінкова), енцефалопатії, ДВС-синдром. З розвитком захворювання можуть виникати кровотечі стравоходу, зниження маси тіла, цукровий діабет, злоякісні новоутворення підшлункової залози.
Діагностика
Для уточнення діагнозу лікар-гастроентеролог призначає лабораторні дослідження крові, кала, методи функціональної діагностики:
- Лабораторні тести. Загальний аналіз крові в період загострення, як правило, показує картину неспецифічного запалення. Для диференційної діагностики беруть проби на активність ферментів підшлункової залози в крові (амілаза, ліпаза). Радіоімунний аналіз виявляє підвищення активності еластази і трипсину. Копрограма виявляє надлишок жирів, що дозволяє припустити ферментну недостатність підшлункової залози.
- Інструментальні методики. Досліджувати розмір і структуру паренхіми підшлункової залози (і навколишніх тканин) можна за допомогою УЗД органів черевної порожнини, КТ або МРТ підшлункової залози. Поєднання ультразвукового методу з ендоскопією - ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) дозволяє детально досліджувати тканину залози і стінки ЖКТ зсередини. При панкреатиті використовують ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію - рентгеноконтрастну речовину вводять ендоскопічно в дуоденальний сосочок.
- Функціональні проби. При необхідності уточнити здатність залози до вироблення тих чи інших ферментів призначають функціональні тести зі специфічними стимуляторами секреції тих чи інших ферментів.
КТ органів черевної порожнини. Множинні кальцинати в області хвоста і тіла підшлункової залози (наслідки множинних гострих епізодів панкреатиту)
Лікування хронічного панкреатиту
Лікування здійснюється консервативно або хірургічним шляхом залежно від тяжкості перебігу захворювання, а також від присутності або розвитку ускладнень.
Консервативна терапія
- Дієтотерапія. Хворим на хронічний панкреатит у період важкого загострення рекомендовано утриматися від ентерального харчування, при стуханні призначають дієту № 5B. При хронічному панкреатиті вживання алкоголю категорично заборонено, з раціону прибирають гостру, жирну, кислу їжу, соління. При панкреатиті, ускладненому цукровим діабетом, - контроль цукровмісних продуктів.
- Загострення хронічного панкреатиту лікують так само, як і гострий панкреатит (симптоматична терапія, знеболювання, дезінтоксикація, зняття запалення, відновлення травної функції).
- Для панкреатитів алкогольного генезу відмова від вживання спиртовмісних продуктів є ключовим фактором лікування, що в легких випадках призводить до полегшення симптоматики.
Хірургічне лікування
Показаннями до хірургічного лікування хронічного панкреатиту можуть стати гнійні ускладнення (абсцес і флегмона), обтурація жовчних і панкреатичних протоків, стеноз сфінктера Одді, виражені важкі зміни в тканинах залози (склероз, звіщення), кісти і псевдокісти під
- сфінктеротомію при закупорці сфінктера Одді;
- вичерпування каменів у протоках підшлункової залози при конкрементній обтурації;
- розтин і санація гнійних осередків (абсцесів, флегмон, кіст);
- панкректомія (повна або часткова);
- вазектомія, спланхектомія (операції вичерпування нервів, що регулюють секрецію залози), часткове вичерпування шлунка (резекція);
- видалення жовчного міхура при ускладненнях з боку великого жовчного протоку і жовчного міхура;
- техніки створення окружних жовчних відтоків для зняття навантаження з основних панкреатичних протоків (вірсунгодуоденостомія та ін.).
Прогноз
При слідуванні рекомендаціям з профілактики загострень хронічний панкреатит протікає легко і має сприятливий прогноз виживання. При порушенні дієти, прийомі алкоголю, тютюнопалінні та неадекватному лікуванні прогресують дистрофічні процеси в тканині залози і розвиваються важкі ускладнення, багато з яких вимагають хірургічного втручання і можуть призвести до летального результату.
Профілактика
Заходи первинної профілактики:
- обмеження вживання алкоголю, раціональне харчування, збалансована дієта без нападів переїдання, обмеження в жирній їжі, вуглеводистих продуктах;
- відмова від куріння;
- вживання достатньої кількості води (не менше півтора літрів на добу);
- достатня кількість вітамінів і мікроелементів у раціоні;
- своєчасне звернення до лікаря з приводу порушень роботи ЖКТ, адекватне і повне лікування хвороб органів травлення.
Для профілактики загострень хронічного панкреатиту необхідно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря щодо режиму харчування та способу життя, регулярно (не рідше 2-х разів на рік) проходити обстеження. Важливу роль у продовженні ремісії та покращенні якості життя хворих на хронічний панкреатит відіграє санаторно-курортне лікування.
