Підагрична нефропатія - це ураження нирок, що виникає у хворих на подагру. Може проявлятися в різних варіантах, часто тривалий час протікає безсимптомно. У подальшому можливі ниркові коліки, дизурія, ніктурія, олігурія, гематурія, болі в попереку, артеріальна гіпертензія, спонтанне відходження каменів. Діагностується за допомогою визначення рівня сечової кислоти в сечі і крові, УЗД нирок, дослідження синовіальної рідини, біоптатів суглобових тканин і тофусів. Для лікування використовують урикодепресивні, урикозуричні, урикоруйнівні препарати. За показаннями проводиться масивна інфузійна терапія, замісна терапія, хірургічне видалення каменів.
Загальна інформація
Підагрична (сечокисла, витратна) нефропатія розвивається у 30-70% пацієнтів з подагрою. Відноситься до категорії збірних понять, об'єднує всі види ниркової патології підагричного походження. Найбільш поширеною формою захворювання вважається хронічний інтерстиційний нефрит, який у 17% хворих на початкових етапах характеризується епізодами гострої сечокислої обструкції нирок і в 52% випадків поєднується з нефролітиазом.
У 30-40% урологічна патологія є єдиним проявом порушень метаболізму пуринів і служить «нирковою» маскою подагри. Як і основне захворювання, подагрична нефропатія частіше виявляється у пацієнтів чоловічої статі. Актуальність своєчасної діагностики нефрологічного захворювання у хворих, які страждають на подагру, пов'язана з високим ризиком розвитку ХПН.
Підагрична нефропатія
Причини
Ураження нирок при подагрі провокується типовими для цього захворювання метаболічними порушеннями. Ключовим ушкоджувальним фактором стає сечова кислота, яка посилено виробляється організмом хворого через генетично обумовлену недостатність ферменту гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази. Безпосередніми причинами нефропатії є:
- Гіперурікемія та урикозурія. Солі сечової кислоти мають прямий токсичний вплив на ниркову паренхіму і викликають обструкцію ниркових канальців, відкладаючись у їхньому просвіті. Гіперурікемія також потенціує посилення секреції реніна, фактора проліферації судинних гладкомишкових волокон, тромбоксану.
- Кисла реакція сечі. При значній урикозурії pH сечі може знижуватися до 4,5-5,8, що полегшує преципітацію уратів у нирках. Кислая сеча підсилює дистрофію ниркового епітелію, що формується на тлі його постійної травматизації камінням, стає живильним середовищем для розмноження мікроорганізмів.
Ризик нефропатії при подагричному процесі підвищується у пацієнтів, які зловживають алкоголем, допускають похибки в дієті, вживаючи у великих кількостях м'ясо, бобові та інші продукти, що містять пурини. Витратне ураження нирок частіше спостерігається у хворих з абдомінальним ожирінням, інсулінорезистентністю, цукровим діабетом. Провокуючими факторами також можуть стати тривале голодування, інтенсивні тренування і важка фізична праця, що супроводжуються масивною анаеробною деструкцією білкових волокон. Рівень сечової кислоти підвищується при прийомі саліцилатів, діуретиків, ряду інших лікарських засобів.
Патогенез
Механізм розвитку підагричної нефропатії заснований на дисбалансі між високою концентрацією сечової кислоти і здатністю до її безпечної елімінації з організму. На тлі посиленого виділення сечової кислоти клубочками і зниження pH сечі урати починають кристалізуватися в ниркових канальцях. В результаті порушується внутрішньорядковий пасаж сечі, посилюються застійні явища, що опосередковано впливає на фільтруючу здатність нирок. Формування і зростання витратних конкрементів провокують дистрофічні процеси в нирковому епітелії.
Проникнення уратів у тубулоінтерстицій супроводжується запальною реакцією, посиленням фіброгенезу, склерозуванням паренхіми за рахунок утворення сполучної тканини з подальшим розвитком ниркової недостатності. У частини пацієнтів певну роль у патогенезі нефропатії подагричного типу відіграють утворення аутоімунних комплексів, що пошкоджують мембрани клубочків, а також активація ренін-ангіотензинової системи з виникненням артеріальної гіпертензії і нефроангіосклерозу.
Класифікація
Ключовими критеріями сучасної систематизації форм ураження ниркових тканин при подагрі є тип морфологічних змін, гострота течії і клінічна форма патологічного процесу, етапність розвитку захворювання. У половини хворих сечокиса нефропатія протікає по латентному типу з переважним ураженням строми, пізньою появою і повільним наростанням симптоматики, у 30% - по гострому або хронічному уролітиазному з пошкодженням канальців, у 20% - по протеинуричному з переважним аутоімунним ураженням клубочкового апарату
Підагрична нефропатія буває гострою і хронічною. При гострому уролітиазному процесі в канальцях, збірних трубочках і ниркових лоханках у великій кількості осаджуються кристали, що призводить до виникнення гострої обструкції нирок, больового синдрому, у важких випадках - гострої ниркової недостатності. При подібній течії мова зазвичай йде про гостру обструктивну сечокислу нефропатію.
Клінічні варіанти хронічної підагричної нирки відповідають трьом типам морфологічних змін ниркової тканини. Відповідно фахівці у сфері урології та нефрології розрізняють хронічний тубулоінтерстиційний нефрит, витратний варіант сечокам'яної хвороби, подагричний гломерулонефрит. Більш рідкісними формами нефрологічної патології у хворих, які страждають на подагру, є тофусоподібні включення уратів в мозкову речовину нирки і амілоїдоз.
З лікувальною та прогностичною метою уточнюють стадію хронічного процесу. Поступове порушення функціональної спроможності фільтруючого апарату знижує компенсаторні можливостей нирок з підтримки нормальної концентрації сечової кислоти, покращуючи прогноз захворювання. З урахуванням стану клубочкової фільтрації виділяють три стадії розвитку хронічної витратної нефропатії:
- I - підагрична гіперурікозурія. Функція фільтрування збережена. У сечі вміст сечової кислоти зазвичай збільшений, у крові - нормальний або злегка підвищений. Можлива мікроальбуминурія. При правильно обраній терапевтичній тактиці вдається домогтися стійкої корекції стану пацієнта.
- II - підагрична гіперурикемія. Нирки не справляються з підвищеним витратним навантаженням, порушується осморегулююча функція. Екскреція сечової кислоти нормальна або незначно підвищена, її вміст у крові істотно збільшено. Знижується щільність сечі. Прогноз стає більш серйозним.
- III - підагрична азотемія. Термінальна стадія захворювання, що характеризується наявністю хронічної ниркової недостатності. Лабораторне обстеження виявляє високу гіперурикемію, зниження добової екскреції сечової кислоти, підвищення рівня креатиніну в плазмі крові.
Симптоми подагричної нефропатії
У 50% пацієнтів патологія тривалий час протікає латентно. Клініка залежить від форми і варіанту перебігу сечокислої нефропатії. Для гострої витратної обструкції характерний раптовий початок з виникненням інтенсивного болю і тяжкості в поперековій області, дизурічними явищами, макрогематурією, різким зменшенням кількості сечі. Ниркова симптоматика нерідко поєднується з підагричною суглобовою атакою. При витратному нефролітіазі з поступовим відкладенням солей і формуванням каменів періодично спостерігаються двосторонні ниркові коліки з гострим болем в області попереку, що іррадує в стегно і пах, нудотою і блювотою, напругою м'язів передньої черевної стінки, лихоманкою. Можливе спонтанне відходження конкрементів.
При хронічному інтерстиційному нефриті або гломерулонефрите основними проявами стають стійке підвищення артеріального тиску, що виявляється у 70% пацієнтів, збільшення кількості добової сечі, посилення діурізу в нічний час. Зрідка в сечі з'являється кров. Симптоматика посилюється при зниженні фільтруючої функції подагричної нирки: хворих турбують постійні ноючі болі, відзначаються розлади сечовипускання, гематурія, зниження обсягу сечі, виділеної за добу. Важливою ознакою є червонувато-бурий колір сечі за рахунок фарбування кристалами сечокислого амонію.
Ускладнення
При обструкції каменем сечовика і утрудненні пасажу сечі часто розвивається гідронефроз з розширенням чашково-лоханкової системи і атрофією паренхіми нирки. Підвищена продукція реніна при нефропатії призводить до стійкої артеріальної гіпертензії, яка насилу піддається лікуванню. Внаслідок застою сечі відбувається обсіменіння сечовидільного тракту мікроорганізмами, у 75% хворих виникає вторинний пієлонефрит. Серйозними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, що вимагає екстреної терапії, і наростаюча хронічна ниркова недостатність.
Діагностика
Діагностичний пошук при підозрі на підагричну нефропатію спрямований на виявлення характерних метаболічних порушень, можливих ознак уролітиазу, оцінку функціональної спроможності нирок, виключення гіперурикемічних розладів непідагричного походження. Найбільш інформативними для постановки діагнозу є:
- Визначення вмісту сечової кислоти. Відповідно стадії витратної нефропатії може визначатися гіперурікозурія (> 1100 мг/сут), гіперурикемія (> 500 мкмоль/л). Дослідження доповнюють загальним аналізом сечі, в якому виявляється стійко-кисла pH. У 67% пацієнтів знижена відносна щільність сечі (< 1018), у 71% спостерігається протеинурія (< 1г/л), у 37% - мікрогематурія. Можлива лейкоцитурія, кристалурія.
- УЗІ. При ультразвуковому дослідженні нирок відлуння ознаки пошкодження ниркових структур виявляються у 78,5% хворих. Найбільш часто візуалізуються конкременти, причому в третині випадків подагричний нефролітіаз є двостороннім. Іноді проглядається від 1 до 3 ниркових кіст діаметром 0,5-4,0 см. Діагностична цінність сонографії особливо висока з урахуванням рентген-негативності витратних каменів.
- Дослідження синовіальної рідини. Метод поляризаційної мікроскопії застосовний при наявності суглобової симптоматики. З його допомогою в біологічному матеріалі вдається виявити внутрішньоклітинні кристали сечової кислоти, а також виключити інші причини больового синдрому. Іноді більш інформативними виявляються біопсія тофусів (при їх наявності), синовіальної оболонки і хряща ураженого суглоба.
Для оцінки фільтруючої функції проводиться проба Реберга, призначається комплексний біохімічний аналіз крові (визначення вмісту креатиніна, сечовини, калію, кальцію, натрію, неорганічного фосфору в сироватці крові), лабораторний нефрологічний комплекс (ниркові проби в сечі). З інструментальних методів можуть застосовуватися нефросцинтиграфія, екскреторна урографія.
Підагричний варіант нефропатії диференціюють з ураженням нирок при вторинних гіперурікеміях, викликаних бериліозом, хронічною свинцевою інтоксикацією, саркоїдозом, цистинозом, полікістозною хворобою, поширеним псоріазом, мієлопроліферативною хворобою, гіпотиреєю Виключаються лікарсько-індуковані гіперурікемічні стани, пов'язані з прийомом тиазидних і петлевих діуретиків, нестероїдних протизапальних засобів, антибіотиків, цитостатиків, деяких інших препаратів. Крім уролога або лікаря-нефролога за показаннями пацієнта консультує ревматолог, дерматолог, ендокринолог, інфекціоніст, онколог, онкогематолог, токсиколог.
Лікування підагричної нефропатії
Основними терапевтичними завданнями є зменшення синтезу сечової кислоти, нефропротекція, поліпшення ниркової мікроциркуляції, уповільнення прогресуючого нефросклерозу. Медикаментозне лікування обов'язково доповнюють корекцією рухової активності, питного режиму та раціону. Пацієнтам з підагричним ураженням нирок показані мінімально калорійні дієти з низьким вмістом білка, часте лужне пиття, помірні фізичні навантаження для зниження ваги. При виборі препаратів для терапії сечокислої нефропатії враховують форму і стадію захворювання.
Схема ведення хворих з гострою витратною нефропатією аналогічна терапії ОПН. При прохідності сечовиків і відсутності анурії показана безперервна інфузійна терапія під контролем діурізу з введенням моносахаридів, багатоатомних спиртів, фізіологічного або полііонних кристалоїдних розчинів, петлевих діуретиків. Одночасно призначається знеболювання алкалоїдами трополонового ряду, застосовуються інгібітори ксантиноксидази. Неефективність інтенсивного консервативного лікування, що проводиться протягом 60 годин, є показом для переведення пацієнта на гемодіаліз.
Хворим з хронічною підагричною ниркою проводиться терапія, що дозволяє відкоригувати концентрацію сечової кислоти, попередити розвиток можливих ускладнень. При підборі препарату обов'язково враховують стадію патологічного процесу і збереження фільтруючої функції. Найбільш часто для лікування сечокислої нефропатії використовують:
- Урикодепресивні препарати. Інгібітори ксантиноксидази, глютамінф^ орибозилтрансферази і меншою мірою карбонові кон'югатори фосфорібозилпірофосфату впливають на обмін ксантинів, порушують синтез сечової кислоти. За рахунок ефективного зниження гіперурикемії зменшують вираженість урикозурії, а значить - і ризик каменеутворення. Мають помірний нефропротективний ефект: знижують вираженість протеинурії, синтез реніну, продукцію вільних радикалів, уповільнюють гломерулосклероз і нефроангіосклероз. Не рекомендовані за наявності ХПН.
- Урикозуричні засоби. За рахунок пригнічення реабілітсорбції уратів посилюють екскрецію сечової кислоти, проте збільшують навантаження на нирки. Показані при поєднанні гіперурикемії з нормальним вмістом сечокислих солей в сечі, відсутності каменів і збереженої фільтруючої функції. З урахуванням індивідуальної чутливості та можливих протипоказань хворим з підагричною ниркою призначають похідні та аналоги сульфінпіразону, цинхофену, пробенециду, 5-хлоробензоксазолу, кебузону. Частина цих препаратів має помірний діуретичний ефект.
При наявності уролітіазу для розчинення витратних конкрементів застосовують урикоруйнівні засоби на основі солей літію, піперазину, ферменту уратоксидази, цитратних сумішей. Ефективно поєднання основних протидагричних препаратів з фітоуроантісептиками, що запобігають пієлонефриту, фізіотерапевтичними методиками (фототерапією, магнітотерапією, електроімпульсною терапією), санаторно-курортним оздоровленням.
При наростанні ХПН проводиться замісна ниркова терапія (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація). Пацієнтам з великими конкрементами, що порушують пасаж сечі і подразнюють паренхіму, показана нефролітотомія, пієлолітотомія, перкутанна або дистанційна нефролітотрипсія.
Прогноз і профілактика
Хвороба характеризується рецидивуючою течією з періодами загострення і ремісії. Прогноз серйозний, у більшості випадків через 10-12 років від початку захворювання розвивається ХПН. Для профілактики подагричної нефропатії пацієнтам зі спадковою схильністю рекомендується дотримуватися дієти з обмеженням м'ясних продуктів, тварин жирів, копченостей, бобових, з яких можуть утворитися урати, проходити скринінгові обстеження з метою виявлення патології на ранній (безсимптомній) стадії.
Хворим з діагностованою подагрою необхідно адекватне лікування основного захворювання, суворе дотримання рекомендацій ревматолога щодо корекції способу життя і ваги, відмова від алкоголю, обережний підхід при прийомі препаратів, що провокують гіперурікемію, виключення надмірних фізичних навантажень.
