Отруєння розчинниками - це патологія, що виникає при вдиханні токсичних парів або прийомі хімічної сполуки всередину. Може протікати в гострій або хронічній формі. Основними симптомами тривалої інтоксикації є тремор, погіршення пам'яті, емоційна лабільність. При одномоментному надходженні великої кількості ксенобіотика розвивається аритмія, блокада дихального центру, порушення свідомості, гемоліз еритроцитів. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, клінічної картини, даних токсикологічного аналізу крові та сечі. Специфічне лікування: промивання шлунка, екстракорпоральна детоксикація, форсований діурез.
Загальна інформація
Термін «розчинники» включає велику кількість хімічних речовин. Сюди входять аліфати та ароматичні вуглеводні, спирти, гликолі, кетони, ефіри. Найбільшою токсичністю володіють дихлоретан, трихлоритилен і чотирьохлористий вуглець. Летальна доза ДХЕ і ТХЕ становить 20-40 мл, ЧХУ - 80-100 мл. Хронічне отруєння розчинниками у 85% випадків зустрічається у фахівців, зайнятих на будівництві та оздоблювальних роботах. Гостра поразка виникає при ненавмисному або навмисному прийомі токсиканта всередину. На частку подібних екзотоксикозів припадає 30-40% всіх отруєнь промисловими отрутою, що потребують госпіталізації потерпілого.
Отруєння розчинниками
Причини
Найбільш поширена причина хронічного ураження - довготривале вдихання парів розчинника малярами. Якщо під час приготування лакофарбових сумішей людина не використовує засоби захисту для носа і рота (респіратор, ватно-марлеву пов'язку, протигаз), через кілька років у неї розвивається характерна клінічна картина. Інші можливі шляхи отруєння:
- Спроба алкоголізації. Як токсикант зазвичай виступає метиловий і етиловий спирт у промислових рідинах. Етанол викликає гострі стани тільки при одномоментному вживанні надмірної кількості (4-7 г/л). Метанол - найсильніша отрута, важкі екзотоксикози виникають при пероральному прийомі 10-20 мл. Група ризику - алкозалежні люди.
- Токсикоманія. Завдяки здатності молекул розчинника адсорбуватися на поверхні нейронів і послаблювати їх спонтанну активність, розчинники використовуються для досягнення наркотичного ефекту. Шлях вступу отрути інгаляційний, тип ураження хронічний. Група ризику - підлітки з неблагополучних сімей.
- Помилковий прийом. Отруєння розчинниками може бути результатом їх випадкового прийому. Подібне можливо, якщо токсикант зберігається в ємностях з-під харчових продуктів. Випадки помилкового вживання рідкісні, оскільки речовина має різкий неприємний запах. Група ризику включає дітей, людей похилого віку і людей, які страждають психічними захворюваннями.
- Аварії на виробництві. Ураження можливе при пошкодженні ємностей великого обсягу, в яких розчинник зберігається на підприємствах. Речовина випаровується, роблячи повітря непридатним для дихання. Подібні події особливо небезпечні, якщо резервуари з токсикантом знаходяться всередині закритого приміщення. Група ризику - працівники підприємств.
- Спроба суїциду. Як засіб самостійного відходу з життя зазвичай застосовується дихлоретан, що має максимальну отруйну здатність. Смерть настає протягом декількох годин з моменту прийому отрути через рот. Група ризику - особи з психічною патологією, пацієнти з депресією на етапі дозволу, підлітки.
Патогенез
Хлорорганічні сполуки швидко всмоктуються і розподіляються в тканинах з високим вмістом липидів (печінка, головний мозок, нирки, надниркові жирові клітковини). Вже через 6 годин в паренхімі органів депонується близько 70% токсиканта. Він зв'язується з клітинними мембранами, знижує скоротні можливості міокарда, сприяє руйнуванню еритроцитів. Далі отрута починає перетворюватися з утворенням токсичних метаболітів.
Продукти розпаду розчинника стимулюють процес перекисного окислення жирів, володіють алкуючими властивостями, порушують роботу ферментативних систем. Крім того, відбувається дезорганізація циклу трикарбонових кислот, активується кальцієвий механізм загибелі клітин. На макрорівні відзначається порушення дихання по центральному або аспіраційно-обтураційному типу. Розвивається недостатність паренхіматозних органів, екзотоксичний шок, розлади гемодинаміки. Виникає ДВЗ, некротичні та дистрофічні зміни нирок, печінки, головного мозку.
Класифікація
Отруєння розчинниками підрозділюється з причин (суїцидальне, побутове, професійне), характеру (гостре, хронічне), токсичного агента (спирти, аліфати, гликолі), стану потерпілого (легкий, середньої тяжкості, важкий). Найбільше клінічне значення має класифікація за стадією захворювання:
- Латентна. Відзначається тільки при хронічній поразці. Явна симптоматика відсутня, проте в організмі формуються патологічні зміни. Етап може тривати від декількох місяців до 5-10 років, тривалість залежить від інтенсивності та частоти надходження отрути.
- Токсикогенна. Починається з моменту проникнення ксенобіотика в організм, закінчується при зниженні його концентрації до показників, нездатних чинити токсичний вплив. Характеризується безпосередньою отруйною дією отрути. Виникають соматичні реакції компенсаторно-пристосовного типу.
- Соматогенна. Настає після виведення або руйнування отрути. Визначається залишковим ураженням різних систем організму. Клінічні прояви безпосередньо не пов'язані з впливом отруйної субстанції. У хворого розвивається ниркова і печінкова недостатність, енцефалопатія, панкреатит, міокардіодистрофія.
Симптоми отруєння розчинниками
Безпосередньо після прийому отрути патологія проявляється розвитком слинотечі, блювоти, нудоти, запаморочення, психомоторного збудження. Через 1-3 години виникають ознаки ентериту: болі в нижніх відділах живота, пластівний рідкий багаторазовий стілець. Відзначається ейфорія, маячня, галюцинації. Пізніше ці явища змінюються пригніченням свідомості аж до коми. Можливі судоми. На початковому етапі токсикант пригнічує активність дихального центру, що стає причиною респіраторної недостатності, брадіпное, апное.
Коматозні стани при ураженні хлорорганічними речовинами спочатку обумовлені безпосереднім наркотичним впливом токсиканта. Далі вони набувають вторинного характеру. Тривалість становить кілька годин. У хворого виявляється розширення зіниць, гіпертонус м'язів, збереження больової чутливості, порушення дихання, гемодинаміки. У видихуваному повітрі присутній різкий запах використаного розчинника, особливо помітний після прийому дихлоретану через рот.
Екзотоксичний шок, що виникає при вживанні високих доз отруйної речовини, проявляється централізацією кровообігу і порушенням гемодинаміки. Шкіра пацієнта набуває мармурового відтінку, АД знижується до критичних величин, присутня тахікардія. Одночасно з цим розвивається ДВС-синдром, який частіше діагностується на стадії гіпокоагуляції, супроводжується кровотечами, геморагічним висипом, просочуванням крові навколо катетерів і з місць ін'єкцій.
Клінічна картина соматогенного етапу відрізняється поліморфізмом симптомів, видозмінюється залежно від пошкодження тих чи інших структур, ступеня патологічних змін. Найбільш часто визначаються ознаки ураження печінки (жовтяниця, асцит, печінковий запах з рота, збільшення розмірів органу), нирок (зниження діурезу), серця (аритмії, лівожелудочкова недостатність з появою задишки, вимушеного положення, піни з рота), центральної нервової системи (психоз, сопор, кома)
Поступове отруєння розчинниками - причина підвищеної стомлюваності, депресії, дратівливості. Формується специфічний мозочковий і пірамідальний симптомокомплекс: головні болі, тремор кінцівок, порушення координації. Можуть відзначатися скарги на погіршення сну, оніміння ніг. Найбільш ранні явища - сенсорна анестезія, зменшення швидкості проходження нервового імпульсу. Всі описані ознаки поступово прогресують протягом декількох років.
Ускладнення
Найбільш поширене ускладнення - екзотоксичний шок, який зустрічається в 35-40% випадків важких інтоксикацій. Патологія може супроводжуватися внутрішніми кровотечами на тлі вираженої коагулопатії, подібні явища зустрічаються у 3-5% хворих, що надходять в реанімаційний блок. Кардіотоксична дія ксенобіотика призводить до розвитку фібриляції з подальшою асистолією. Токсикогенна стадія ускладнюється подібними явищами в 2-3% випадків.
Існує ризик гострої лівожелудочкової недостатності з інтерстиційним набряком легені. Можуть формуватися блокади внутрішньосердечної провідності аж до повного припинення роботи АВ-вузла. У ряду хворих діагностується важке вторинне ураження нирок, що вимагає проведення гемодіалізу. Внаслідок ослаблення імунної системи і тривалої ІТЛ виникають пневмонії, кількість яких досягає 18-20 на кожну сотню пацієнтів.
Діагностика
Визначення патології здійснюється лікарем ШМД. Токсиколог спеціалізованого центру підтверджує діагноз, ґрунтуючись на результатах токсико-хімічного та клініко-інструментального обстеження, характерного симптомокомплексу. Може знадобитися консультація кардіолога, гастроентеролога, диференційна діагностика з харчовою токсикоінфекцією, отруєнням наркотиками, гострою неврологічною патологією. Застосовуються такі види обстеження:
- Фізичне. При огляді лікар виявляє характерні клінічні ознаки: запах токсиканта, психічне збудження або пригнічення свідомості, висип на тілі, сліди блювотних мас. АД нижче 100/60, пульс вище 90 ударів на хвилину. При аускультації можуть прослуховуватися вологі легеневі хрипи. Велике значення при діагностиці хронічних процесів має збір анамнезу життя і хвороби.
- Лабораторне. Токсико-хімічний аналіз біологічних рідин дозволяє виявити отруйну субстанцію протягом 1-3 діб. Потім для дослідження використовують біоптат підшкірної жирової клітковини. В гострій стадії у хворого визначаються водно-електролітні порушення, зміщення pH в кислий бік. Далі діагностується підвищення активності печінкових ферментів, накопичення креатиніну та сечовини.
- Апаратне. При сонографії черевної порожнини виявляється гепатомегалія, на ЕКГ присутні порушення ритму (тахікардія, блокади провідності, фібриляція). Проведення ЕЕГ при комах дозволяє виявити ознаки пригнічення кори великих півкуль. КТ при хронічній інтоксикації підтверджує зменшення обсягів головного мозку, збільшення його шлуночків.
Лікування отруєння розчинниками
Патологія вимагає комплексного лікування. У токсикогенній стадії лікувальні заходи спрямовані на зв'язування та виведення ксенобіотика з організму. Мета подальшої терапії - корекція наявних соматичних порушень, відновлення роботи всіх систем, усунення клінічних симптомів. Потерпілий потребує стаціонарного лікування в умовах спеціалізованого токсикологічного центру. За відсутності такого підрозділу хворого розміщують в ОРИТ найближчого ЛПУ. Хронічні поразки усувають амбулаторно.
Перша допомога
Основа першої допомоги - промивання шлунка. Здійснюється бригадою ШМД із застосуванням товстого або назогастрального зонда. Як промивну рідину використовується вода. Процедуру проводять до отримання чистого субстрату, для цього потрібно 12-15 літрів H2O. Після закінчення маніпуляції через зонд у шлунок вводять активоване вугілля з розрахунку 1 таблетка на 10 кг ваги. Для зручності препарат можна подрібнити і розмішати у воді до отримання дрібнодисперсної зважі.
Подальша терапія визначається з урахуванням наявних симптомів. Може знадобитися штучна вентиляція легенів за допомогою комбітьюбу або ларингеальної маски, введення дофаміну з метою підтримки серцевої діяльності та АД, інфузійна терапія кристалоїдними і колоїдними розчинами. Транспортування здійснюється на ношах з підключенням до анестезіологічного монітора. Потрібен динамічний контроль життєво важливих показників (артеріальний тиск, пульс, сатурація, рівень свідомості).
Планове лікування
Протягом 2-х діб терапія спрямована на якнайшвидше видалення токсиканта з організму. Потерпілому призначається активоване вугілля курсом 10 днів по 3 рази на добу. У перші 4 години результативна гемосорбція. Якщо з моменту отруєння минуло багато часу, використовується перитонеальний діаліз, який дозволяє видалити депонований субстрат з жирової клітковини живота. Форсований діурез як самостійний метод детоксикації неефективний, але може застосовуватися у складі комплексної терапії.
Медикаментозна схема залежить від наявних пошкоджень. Пацієнту можуть бути призначені глюкокортикоїди, інгібітори протеолізу, інотропні засоби, унітіол або натрія тіосульфат. Щоб запобігти ДВЗ, використовуйте кнопки. Необхідні вітаміни групи B, медикаменти, призначені для корекції водно-сольового балансу, глюкозу. Помірно ефективна гіпербарична оксигенація з надлишком тиску 0,7-1 атмосфер. Рекомендована дієта зі зниженою енергетичною цінністю: кількість білка не більше 20 грамів/сут, відмова від продуктів, багатих калієм.
Лікування хронічних отруєнь здійснюється амбулаторно або після планової госпіталізації потерпілого. Потрібне повне виключення контакту з токсикантом, зміна роду діяльності. Терапія симптоматична, застосування антидотів необґрунтоване. Необхідне курсове введення ноотропних засобів, антиоксидантів, антидепресантів, анальгетиків, медикаментів, що покращують проведення нервового імпульсу. Проведені заходи купують частину симптомів, повного відновлення уражених функцій не відбувається.
Експериментальні методи
У спеціалізованих НДІ проводяться роботи з вивчення властивостей деяких препаратів як антидотів дихлоретану. Пацієнти отримують інгібітори мікросомальних ферментів, що уповільнюють швидкість метаболізації токсиканта. Проводяться спроби лікування постраждалих за допомогою амідоізовалеріанової кислоти, ацетилцистеїну, вітаміну «E». З урахуванням того, що частина ксенобіотика виділяється через легені, обґрунтованим вважається метод помірної гіпервентиляції. Наведені способи є дієвими, проте недостатньо вивченими для широкого використання.
Прогноз і профілактика
Прогноз при отруєннях дихлоретаном, чотирьохлористим вуглецем, трихлоретиленом різко несприятливий. Летальність сягає 60% від загальної кількості госпіталізованих пацієнтів. Інтоксикація метанолом частково коригується при внутрішньовенному введенні етилового спирту, що підвищує шанси на виживання. При проковтуванні етиленгліколю, екзотоксикозі складними ефірами смертність не перевищує 20-25%. Ураження етанолом стає причиною загибелі не більш ніж в 1-3% випадків, у віддаленому періоді частіше спостерігається повне відновлення.
Отруєння розчинниками хронічного типу зазвичай не призводить до загибелі хворого, проте достатнього відновлення функцій ЦНС також не відбувається. Спостереження показують, що через 2 роки після припинення контакту з отруйною речовиною суб'єктивна симптоматика зменшується, ступінь атрофії мозку і зниження інтелектуальних функцій залишається колишньою в 70%, прогресує в 30% випадків. У проміжку 3-9 років об'єктивні ознаки хвороби посилюються у більшості постраждалих.
Профілактика полягає у використанні спеціальних засобів захисту органів дихання. Будинки розчинник повинен зберігатися в заводській тарі поза житловим приміщенням. Забороняється переливати речовину в ємності з-під їстівних продуктів. Діти, люди похилого віку і люди з психічними захворюваннями не повинні мати доступу до отруйних субстанцій. При попаданні розчинника на шкіру потрібно видалити його ветошью, протерти уражену ділянку спиртом і промити водою з милом. При погіршенні самопочуття після роботи з ЛКМ слід викликати ШМД або відвідати лікаря самостійно.
