Мігруючий тромбофлебіт - це запальне ураження венозної стінки поверхневого або глибокого русла з рецидивуючою течією. Патологія характеризується появою одного або декількох тромботичних вогнищ у вигляді вузликів або щільних тяжів по ходу вени з ознаками запалення (гіперемією, набряком, хворобою), які зникають безслідно, мігруючи на інші ділянки. Ураження вен діагностують за даними клінічного обстеження, лабораторних та інструментальних методів (УЗДС, МР- і рентгеноконтрастної флебографії). Лікування передбачає ^ агулянтну терапію, еластичну компресію, мануальні техніки, деякі аспекти хірургічної корекції.
Загальна інформація
Рецидивуючі тромбофлебіти є частим супутником онкологічних і аутоімунних патологій. Їх виявляють у 42% осіб з панкреатичною аденокарциномою, 12% жінок з раком молочної залози. Відомо, що наявність злоякісного процесу збільшує ризик розвитку тромботичних станів у 6,5 разів. Мігруючий флебіт зустрічається в 38-65,4% випадків облітеруючого тромбангіїта, у 24% осіб, які страждають синдромом Бехчета. Патологія може реєструватися в будь-якому віці, включаючи дитячий. Гендерні особливості визначаються первинним процесом: якщо при системному васкуліті або ідіопатичних тромбофлебітах ураження вен зазвичай виникає у чоловіків, то хвороба Мондора типова для жінок.
Мігруючий тромбофлебіт
Причини
Рецидивуючий тромбофлебіт має поліетіологічну природу. Зазвичай захворювання носить вторинний характер, розвиваючись на тлі інших патологічних станів, що запускають перманентну гіперкоагуляцію з пошкодженням ендотелію. У практичній флебології визнається роль таких етіофакторів:
- Злоякісні новоутворення. Близько половини випадків мігруючого тромбофлебіту пов'язані з онкологічними процесами і розглядаються як паранеоплазія (синдром Труссо). Патологія часто асоціюється з аденокарциномою хвоста і тіла підшлункової залози, але також зустрічається при раку грудей, шлунка, легенів та інших органів.
- Системні захворювання. Тромботичні порушення нерідко опосередковуються аутоімунною патологією - системними васкулітами (синдромом Бехчета), облітеруючим тромбангіїтом (хворобою Бюргера), червоною вовчанкою. Рецидивуючі флебіти зустрічаються при запальному ураженні кишківника (неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона).
- Травми і операції. Мігруюче запалення торакоепігастральних вен часто виникає після механічних пошкоджень грудної стінки (включаючи постійну травматизацію професійного характеру). Значущими факторами хвороби Мондора стають хірургічні втручання на молочній залозі - біопсія, резекція, косметична мамопластика.
- Тромбофілії. Відзначено зв'язок мігруючого тромбозу з вродженими дефектами коагуляції (дефіцитом протеїнів C і S, недостатністю фактора Хагемана). Ризик патології зростає при наявності антифосфоліпідних і антикардіоліпінових антитіл, що обумовлено посиленням прокоагулянтної здатності сироватки.
- Прийом медикаментів. Доведено взаємозв'язок патології з хіміо- і гормонотерапією злоякісних пухлин, прийомом антиангіогенних препаратів, ко-тримоксазолу. Негативний вплив медикаментів опосередковано судинною токсичністю і запуском тромбоутворення.
Серед інших причин деякі дослідники відзначають вплив інфекційних захворювань (сифілісу, туберкульозу), діафрагмальної грижі. До факторів ризику можна віднести тривалий постільний режим, куріння, наявність глибоких тромбозів в анамнезі. В окремих випадках встановити природу рецидивуючого флебіту не вдається, що дозволяє говорити про самостійну нозологічну одиницю (ідіопатичну форму), виникнення якої пов'язують з алергічними реакціями.
Патогенез
Синдром Труссо розвивається за механізмами тріади Вірхова - за участю гіперкоагуляції, стаза, пошкодження ендотелію. Деструктивний вплив на венозну стінку роблять цитокіни (фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-1b), пряма інвазія, цитотоксичні засоби, радіотерапія. Злоякісні клітини мають прокоагулянтні властивості - підсилюють вироблення тромбогенних речовин (тканинного фактора, цистеїнової протеази, інгібіторів фібринолізу), пригнічують ^ агулянтну здатність клітин крові (макрофагів, тромбоцитів, моноцитів) і ендотеліоцитів.
Високий тромботичний потенціал характерний для раку легенів, підшлункової залози, яєчників. Злоякісним новоутворенням властива постійна генерація фібрину, який є захисним бар'єром від імунних факторів і трофічним матеріалом, що підтримує пухлинну прогресію. Для багатьох пухлин характерний застій крові, обумовлений зовнішньою компресією, впровадженням у стінку судини з її деформацією, іншими факторами (тривалою іммобілізацією, супутніми захворюваннями).
Патогенез мігруючого тромбофлебіту при хворобі Бюргера залишається невідомим. Роль гіперкоагуляції передбачається менш значущою, ніж для паранеоплазій. Флебопатологія у пацієнтів з синдромом Бехчета обумовлена імунопатологічним запаленням з ендотеліальною дисфункцією. Розвиток хвороби Мондора найчастіше пояснюють тиском на поверхневі судини з подальшим стазом або прямим механічним пошкодженням. В інших випадках мова йде про повторювані рухи зі скороченням і розслабленням грудних м'язів, що веде до розтягнення і дилатації торакальних вен.
Патоморфологічні зміни у венозній стінці при рецидивуючому тромбофлебіті поверхневого русла характеризуються переважно поліморфноядерними запальними інфільтратами. До гранулоцитів поступово додаються лімфоцити і гістіоцити, іноді виявляються гігантські клітини. Спочатку закриваючий просвіт посудини тромб пізніше піддається реканалізації і фіброзу зі збереженням гемодинаміки.
Класифікація
Окремої класифікації для мігруючого тромбофлебіту не розроблено. Поразку венозної мережі можна систематизувати з урахуванням локалізації патологічного процесу, виділивши кілька форм:
- Поверхнева. Є найбільш типовою для мігруючого флебіту. Зазвичай залучаються судини нижніх кінцівок або тулуба (торакоабдомінальні, епігастральні, латеральні грудні).
- Глибока. Серед глибоких флебітів поширена поразка ілеофеморального сегмента. Рідше спостерігаються флеботромбози стегнової ділянки, гомілок.
- Атипові. Ознаки асоційованого з пухлинами тромботичного процесу можуть виявлятися в печінкових, селезінкових, яєчникових венах. До атипових форм також відносять підключичну, яремну, мозкову локалізацію.
Венозні зміни можуть носити одиничний або множинний характер, виникаючи відразу в декількох сегментах. Згідно з клінічною класифікацією, захворювання проходить гостру стадію і приймає хронічний перебіг з поперемінно виникаючими фазами рецидивів і ремісій.
Симптоми мігруючого тромбофлебіту
Початок захворювання раптовий, з появи малоболізнених вузлів різного розміру, зазвичай розташованих уздовж поверхневих вен стегна і гомілки. Одночасно або дещо пізніше приєднуються запальні зміни: шкіра над ураженими ділянками червоніє, набрякає, ущільнюється, стає чутливою при пальпації. У гострій стадії виникають болі, що поширюються на всю кінцівку і заважають при ходьбі. Загальне самопочуття зазвичай не порушено, іноді відзначають стійку лихоманку. Для множинного процесу характерні підвищена стомлюваність і слабкість.
Симптоми поверхневого тромбофлебіту зберігаються від декількох днів до 3-4 тижнів, не супроводжуються порушенням гемодинаміки і проходять безслідно. Надалі захворювання приймає рецидивуючий характер: щоразу тромботичний процес охоплює все нові зони, мігруючи з одного місця на інше. Іноді одномоментно виявляють відразу кілька осередків різної локалізації, в тому числі на верхніх кінцівках. Нерідко в межах загальної анатомічної зони на одних ділянках промацується лише ущільнена вена, а на інших картина доповнюється яскраво вираженим запаленням.
Мігруючий флебіт у структурі хвороби Бехчета проявляється невеликими червоними вузликами на медіальній поверхні гомілки, вздовж великої поверхневої вени. Нові елементи виникають у міру загоєння старих, що супроводжується гіперпігментацією. При облітеруючому тромбангіїті ознаки венозного ураження поєднуються з артеріальною ішемією: блідістю, зниженням шкірної температури, парестезіями, що перемежається хромотою. Для одних пацієнтів характерний розвиток безболісного щільного тяжа, інші звертають увагу на ділянки набряклої мігруючої еритеми.
Хвороба Мондора дебютує раптовою появою м'якого, іноді хворобливого підшкірного тяжа, що йде від грудної залози в підмишкову зону або у напрямку до живота. Шкірні покриви над тромбованою судиною гіперемовані, інфільтровані, відзначаються локальний біль і печіння. При стиханні запалення, організації та реканалізації тромбу підшкірний тягар стає щільним і волокнистим, добре контурує при піднятті руки з відведенням залози. Натягнення шкіри супроводжується утворенням променистих зморшок, втягнень. Симптоми зберігаються протягом декількох тижнів.
Ускладнення
Порушення венозного кровотоку при поверхневому мігруючому тромбофлебіті відсутні, що пов'язано зі зворотним розвитком і реканалізацією стенозу. Але синдром Труссо з ураженням глибоких сегментів асоційований з високим ризиком легеневої емболізації, що характерно для 4-20% пацієнтів онкологічного профілю. Інші ускладнення паранеопластичного процесу включають хронічний ДВС-синдром, неінфекційний тромботичний ендокардит (7,7-13% при раку легені), артеріальні тромбози (2-5% випадків).
Діагностика
Діагностична програма складається з двох напрямків - виявлення самого тромботичного процесу і визначення його першопричини. Крім фізикального обстеження, встановити характер ураження венозної системи при рецидивуючих симптомах допомагає комплекс лабораторно-візуалізаційних методів:
- Аналізи крові. З лабораторних досліджень необхідні розгорнутий клінічний аналіз крові, коагулограма. При підозрі на глибокі венозні тромбози досліджують продукти деградації фібрину (D-дімер, РФМК). Для виявлення тромбофілій визначають окремі фактори згортання (протеїни C, S, антитромбін III), специфічні антитіла (антифосфоліпідні, антикардіоліпінові, антинуклеарні).
- Ультрасонографія вен. За результатами УЗДС тромбовані ділянки видно як трубчасті резистентні структури з ущільненою стінкою, анехогенним або гіпоехогенним вмістом, зниженням сигналу потоку або його відновленням після реканалізації стенозу. Методика визначає локалізацію згустків, протяжність ураження, стан навколишніх тканин.
- МР-венографія. Складність ультразвукової візуалізації глибоких ділянок вище пахової складки або у тучних людей обумовлює діагностичну цінність МР-флебографії. Вона здатна аналізувати низькошвидкісні потоки крові без необхідності введення контрасту і променевого навантаження. Добре визначає тазові вени і коллатералі, допомагає оцінити емболонебезпеку тромбозу.
- Рентгеноконтрастна флебографія. Дозволяє з високою точністю оцінити прохідність глибокого венозного русла з наявності дефектів заповнення, симптому «ампутації» гілок. Дає інформацію про локалізацію стеноза, стан клапанного апарату, коллатералів. Але традиційній флебографії притаманна низка недоліків - інвазивність, променеве навантаження на пацієнта, ризик катетер-асоційованого тромбозу.
Диференціювати патологію доводиться з вузловатою еритемою, лімфангітом, васкулітом. Також необхідно виключати целюліт, паннікуліт. Гістологічний аналіз біопсійного матеріалу при тромбофлебіті показує окклюзійні тромби, запальний інфільтрат у стінці. Відрізнити дрібні вени від лімфатичних судин дозволяє імуногістохімічне фарбування мембранних білків (CD31, D240).
У багатьох випадках тромбофлебіт, що рецидивує, говорить про безсимптомну течію злоякісної новоутворення, що вимагає від лікарів-флебологів постійної онконастороженості. Поряд з докладним анамнезом і фізикальним обстеженням, успішно діагностувати первинну пухлину дозволяють КТ грудної клітини, живота, таза, ендоскопія шлунка, кишечника, мамографія.
Лікування мігруючого тромбофлебіту
Консервативна терапія
Лікування флебітів, що входять в структуру паранеопластичного синдрому, спрямоване на зниження ризику ускладнень, підвищення якості життя пацієнтів. При венозному ураженні рекомендують забезпечити ураженої кінцівки спокій і піднесене положення, уникаючи тривалого постільного режиму. Значущими напрямками консервативної корекції виступають:
- Фармакотерапія. Основою лікування флеботромбозів є патогенетично обґрунтована ^ агулянтна терапія. Перевага віддається низькомолекулярним гепаринам - як на початковому етапі, так і в довгостроковій перспективі. За відсутності онкології альтернативою можуть виступати варфарин і фондапаринукс, хоча їм притаманна нижча ефективність. Для симптоматичної корекції застосовують НПВС, напівспиртові компреси.
- Компресійна терапія. Еластичне бинтування і медичний трикотаж показані при ураженні поверхневих судин. Вони дозволяють прискорити кровотік, перешкоджаючи збільшенню розміру згустків. Але для глибоких мігруючих тромбозів такий спосіб визнаний малоефективним, оскільки не дозволяє запобігти розвитку ускладнень.
- Мануальна терапія. Як безпечну та ефективну корекцію синдрому аксиллярної мережі (різновиду хвороби Мондора) рекомендують мануальну терапію, що включає міофасційний релізинг, мобілізацію м'яких тканин, лімфодренажний масаж. Методи фізичного впливу доповнюються лікувальною гімнастикою з вправами, спрямованими на розтягнення тканин, поліпшення діапазону рухів в кінцівці.
- Протипухлинне лікування. Найважливішим аспектом лікування синдрому Труссо є специфічна протипухлинна терапія, яку здійснюють за допомогою хіміопрепаратів, гормонів, імунних і таргетних засобів. Радіотерапія злоякісних утворень - ще один спосіб усунути причину паранеопластичного мігруючого тромбофлебіту.
Хірургічне лікування
У важких випадках розглядається питання про виконання флебектомії або тромбектомії. Але при збережених факторах ризику хірургічна тактика не дає очікуваного ефекту, оскільки патологічний процес мігрує, вражаючи нові судини. У випадках рецидивуючого флотуючого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок для профілактики легеневої емболії може бути рекомендована імплантація кава-фільтра. Діагностована пухлина, залежно від стадії розвитку, підлягає радикальному видаленню або паліативній корекції.
Експериментальне лікування
Перспективним напрямком фармакотерапії мігруючого тромбофлебіту паранеопластичного генезу, що становить альтернативу традиційним препаратам, можуть виступати нові оральні ^ агулянти: селективні інгібітори фактора Xa (рівароксабан, апіксабан), прямі інгібітори тромбіну (дабігатран). Згідно з клінічними випробуваннями, рівароксабан показує схожу з низькомолекулярними гепаринами ефективність, забезпечуючи менший ризик масивної кровотечі, кращу прихильність до терапії.
Прогноз і профілактика
При адекватній лікувальній корекції рецидиви мігруючого тромбофлебіту успішно купіруються, що забезпечує стійке клінічне поліпшення. Але без ліквідації причинного фактора повністю вилікувати патологію не представляється можливим. Особливу тривогу вселяють злоякісні пухлини, які при агресивній течії і метастазуванні супроводжуються вкрай несприятливим прогнозом. Тому важливого значення набуває онкологічна настороженість лікаря і пацієнта, раннє виявлення новоутворень та їх комплексне лікування. Вторинна профілактика рецидивуючих тромбофлебітів передбачає прийом ^ агулянтів.
