Заворот кишок - це перекруть кишкової петлі навколо осі брижийки з порушенням харчування та кровопостачання кишкової стінки, формуванням непрохідності травної трубки. Перша клінічна ознака - різкий сутичковий біль у животі, що через кілька годин змінюється постійним болем, почуттям розпирання, блювотою кишковим вмістом, відсутністю стільця або діареєю. Найбільш інформативним методом діагностики є рентгенологічне дослідження; обов'язковий контроль біохімічного та кислотно-основного стану крові. Лікування деяких форм завороту кишок рекомендується починати з консервативних заходів, проте в більшості випадків потрібна операція.
Загальна інформація
Заворот кишок - механічна кишкова непрохідність, що розвивається внаслідок повороту петлі кишечника навколо брижийної осі. Найбільшу поширеність має серед літніх пацієнтів (переважний вік хворих - 60 років і старше). У переважній більшості випадків заворот локалізується в товстому кишечнику: у 80% випадків трапляється перекручування сигмовидної кишки, 15% - сліпої кишки, менш ніж у 5% - поперечно-обідньої частини кишечника, селезінкового кута. Заворот кишок становить близько 5% всіх випадків обструкції кишечника, 10-15% всіх епізодів толстокишкової непрохідності.
Для дітей більш характерний заворот в області тонкого кишечника, так чи інакше пов'язаний з вродженою патологією. У вагітних жінок дана форма непрохідності кишечника зазвичай зустрічається в третьому триместрі, коли збільшена матка зміщує сигмідну кишку, провокуючи її перекрутий. Значна частина пацієнтів із заворотом кишок представлена контингентом будинків для літніх людей і психіатричних клінік.
Заворот кишок
Причини
Найчастіше відбувається заворот сигмовидної і тонкої кишок. За ступенем перекрута заворот ділять на частковий (до 270 °), повний (270-360 °), а також неодноразовий. Виникнення патології зазвичай пов'язують з вродженими особливостями брижийки кишківника та аномаліями її прикріплення; спакучною хворобою, при якій спайки зближують окремі петлі кишки між собою, провокуючи застій вмісту і розтягнення кишечника, фіксацію петель і брижийки.
У цій ситуації виникають передумови для перекрута петель кишки навколо осі занадто довгої брижийки - від повороту на 90 ° до двох-триразового повного перекручування, в результаті якого відбувається утиск судин і нервів у брижийці, виникає механічна перешкода просуванню харчових мас. Передбачають до розвитку захворювання такі фактори: різке зростання внутрішньобрюшного тиску при фізичних навантаженнях, піднятті тяжкостей; раптове посилення перистальтичної роботи кишківника після вимушеного голодування, значного переїдання, вживання незвичної їжі; тривалі стійкі запори.
При завороті тонкої кишки причиною в більшості випадків виступає аномалія розвитку брижийки, рідше - спайки черевної порожнини. Зазвичай поворот петель кишечника відбувається за годинниковою стрілкою, в процес може бути залучений повністю весь тонкий кишечник. Причинами завороту товстого кишечника служать спайковий процес, великі пухлини і кісти черевної порожнини, вагітність, післяопераційний період при втручаннях на органах черевної порожнини, призначення ліків, що посилюють перистальтику кишечника. Найчастіше заворот відбувається в області сигмідного відділу, так як він має найдовшу брижийку. Рідше патологія виникає в правій половині підбадьорливої кишки, в області селезінкового кута.
Заворот кишок може ускладнювати перебіг таких захворювань, як гострий апендицит, хвороба Гіршпрунгу, кистозний фіброз кишечника, мегаколон, карциноми ЖКТ, ентероптоз, стареча деменція, різні психічні розлади, розсіяний склероз. Часто ця патологія розвивається на тлі прийому психотропних засобів, сольових і осмотичних слабких, після проведення колоноскопії.
Патогенез
Перекрутий петель кишки навколо брижийки викликає здавлювання судин і нервів, через що порушується харчування та іннервація кишківника. Перистальтика спочатку посилюється, а потім виникає парез привідного відділу кишківника - розвивається механічна кишкова непрохідність.
Симптоми завороту кишок
Клініка залежить від того, в якому відділі кишечника стався перекрут. Загальними критеріями клінічної діагностики є абдомінальні болі, значне здуття і асиметрія живота, що супроводжуються затримкою відходження газів і стільця; калова блювота, відсутність симптомів подразнення черевики. Через передню черевну стінку може пальпуватися перероздута привідна петля кишечника, при поштовхових надавливаннях на яку чути шум плеску, а при перкусії - тімпаніт. Через виражені втрати рідини та електролітів розвивається зневоднення, яке супроводжується тахікардією. При перекруті будь-якого з відділів кишечника клініка залежатиме від ступеня і швидкості завороту кишок.
Заворот тонкого кишечника проявляється виникненням гострих інтенсивних схваткоподібних болів в епігастрії або навколопупочній області, рідше в нижніх відділах живота. Поява болю супроводжується блювотою з'їденої їжею, яка поступово частішає і посилюється, блювотні маси стають каловими. На початкових стадіях може відходити кал, пізніше кал і гази не відходять.
На початку захворювання перистальтика кишківника значно посилюється, проте в наступні години вона поступово загасає і змінюється парезом кишківника. Перевидуття петель кишки частіше зустрічається при частковому завороті, а при повному повороті у худорлявих пацієнтів у черевній порожнині можна промацати конгломерат перекручених петель. Стан хворого вкрай важкий, виражені явища інтоксикації.
Перекрут сигмовидної кишки може протікати гостро або підостро. Гострий заворот сигмовидної кишки проявляється схваткоподібними болями в лівій половині живота, каловою блювотою, різким падінням артеріального тиску. При цій формі патології некротизація відбувається дуже швидко, перитоніт розвивається в перші години захворювання. Підостра форма перекрута сигмовидної кишки розгортається спідволь, протікає легше. Найчастіше пацієнти звертаються за медичною допомогою через кілька днів від початку захворювання, пред'являючи скарги на рецидивуючі болі, здуття живота і лише на пізніх стадіях - блювоту.
При ректальному дослідженні визначається розширена і порожня ампула прямої кишки. Для завороту сигмовидної кишки характерні симптом косого живота Байєра (асиметрія живота за рахунок випинання роздутої петлі кишечника, що розташовується зліва направо зверху вниз); симптом Цеге-Мантейфеля (при постановці сифонної клізми вся введена рідина швидко залишає кишечник, не містить домішок кала і гази).
Заворот кишок в області ілеоцекального кута може протікати за типом странгуляційної (при одночасному перекруті сліпий і підвздошний кишок навколо брижийки) або обтураційної (при повороті сліпої кишки навколо своєї поздовжньої або поперечної вісі) кишкової непрохідності. Затримка появи симптоматики в цьому випадку може становити до десяти днів, хоча відомі епізоди пред'явлення скарг вже через дві години після завершення перекрута.
Виникають приступоподібні, дуже інтенсивні болі навколо пупка, часта виснажлива блювота. На початку захворювання можливе відходження мізерної кількості калових мас, потім стілець і гази перестають виділятися. У лівій половині живота визначається перероздута петля кишківника, над нею вислуховується тимпанічний звук. Під час пальпації живота в правому фланзі визначається порожнеча, оскільки перекручена сліпа кишка зміщується до центру або вгору.
Ускладнення
Перебіг патології може ускладнюватися перфорацією кишки, перитонітом, розвитком генералізованої інфекції, критичного зневоднення та гіповолемічного шоку. При тривалій течії підострого завороту кишок можливе формування кісти брижийки, стеноза кишкової петлі, хілезного асциту.
Діагностика
Первинні скарги нерідко змушують пацієнта звернутися за консультацією гастроентеролога. Після клінічного огляду та діагностики завороту кишок пацієнт прямує в хірургічний стаціонар. Діагностику здійснює абдомінальний хірург. При завороті сигмовидної кишки оглядова рентгенографія виявляє збільшену в розмірах кишку, верхня межа якої може доходити до діафрагми. Чітко видно два рівні рідини - в проксимальному і дистальному відділах кишечника.
При завороті сліпої кишки в правій половині черевної області визначається округла, перероздута гаустрована петля, ширина горизонтального рівня рідини може досягати 20 см. У разі перекруту петель тонкої кишки в ній також визначаються множинні рівні рідини; дистальний відділ кишечника вузький, спався. При рентгенографії пасажу барія по тонкому кишечнику відзначається затримка контрасту на рівні завороту, відсутність контрасту в товстій кишці через 6-12 годин від початку дослідження.
При проведенні іригографії в місці завороту сигмовидної кишки визначається симптом «дзьоба», над яким кишечник значно перероздадуть. За орієнтацією кінчика «дзьоба» визначають напрямок перекрута - за годинниковою стрілкою або проти. При завороті сліпої кишки контраст не проходить далі середини висхідної частини ободільної кишки. Найбільш інформативним методом дослідження є мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія органів черевної порожнини. На МСКТ в місці завороту визначається «спіраль», петлі кишечника розширені, явно візуалізується утовщення стінки кишки і брижийки за рахунок набряку.
Лабораторні аналізи можуть вказати на помірне підвищення рівня лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів на початку захворювання, але в міру наростання некрозу кишечника ці показники будуть значно збільшуватися. Біохімічний аналіз крові не виявляє патології, проте відзначається зниження рівня альбуміну в крові, на тлі блювоти знижується кількість калію і хлору. Кислотно-основний стан крові порушується в бік ацидозу, зниження рівня бікарбонатів.
Діагностика патології при вагітності ускладнена, оскільки використання рентгенологічних методик обмежене. Обстеження вагітної починають з УЗД черевної порожнини, при підозрі на заворот виконувати колоноскопію не рекомендується, найбільш інформативним методом буде діагностична лапароскопія. Диференційний діагноз проводять з дивертикульозом, пухлинами і конкрементами, спайками кишечника. Заворот сигмовидної кишки по клініці схожий з раком товстої кишки, ішемією брижийки. Заворот сліпої кишки найбільш часто плутають з гострим апендицитом, розривом кісти і апоплексією яєчника, нирковою колікою, запальною патологією товстої кишки.
Лікування завороту кишок
На початку діагностичного пошуку пацієнт може перебувати у відділенні гастроентерології, однак після постановки діагнозу він повинен бути переведений у відділення абдомінальної хірургії. Консервативну терапію і підготовку до операції починають з введення назогастрального зонда для розвантаження кишечника, виведення застійного вмісту і газів. Метою інфузійної терапії є відновлення рідинного балансу, водно-електролітної рівноваги крові, рівня білка. Антибактеріальна терапія обов'язкова, якщо підозрюється перитоніт або сепсис - її починають негайно після госпіталізації хворого в стаціонар, якщо ж дані ускладнення виключені - за дві години до операції.
Заворот тонкого кишечника лікується виключно оперативним шляхом. Під час операції хірург повинен спробувати розправити перекрут петель, при наявності некрозу кишок проводиться сегментарна резекція тонкої кишки, накладення ^ омозу тонкої кишки в тонку або товсту. Якщо ж під час операції виявляється перитоніт - накладається ілеостома, через три місяці проводиться реконструктивна операція. Операція при завороті сліпої кишки переслідує своєю метою проведення геміколектомії з накладенням міжкишкового ^ омозу або ілеостоми (при наявності запального ексудату в черевній порожнині). У ослаблених хворих може бути проведена чрескожна тифлостомія - вона дозволить поліпшити стан кишечника, стабілізувати пацієнта.
Терапію завороту сигмовидної кишки переважно починати з ректороманоскопії або колоноскопії, під час яких у сигмідну кишку вводять гнучку трубку для розвантаження кишківника. При необхідності після декомпресії проводиться радикальна операція, показаннями до якої є гострий заворот сигмовидної кишки, відсутність ефекту від консервативної терапії. Після операції необхідно продовжити масивну антибактеріальну та інфузійну терапію, здійснювати спостереження за пацієнтом для раннього виявлення ускладнень: приєднання інфекції, неспроможність швів на кишці, утворення міжкишкових абсцесів і свищів, розвиток генералізованої інфекції.
Прогноз і профілактика
Оскільки заворот кишок у переважній більшості випадків розвивається у літніх пацієнтів, прогноз при цьому захворюванні досить серйозний, обумовлений поганим вихідним станом здоров'я, наявністю важкої супутньої патології. Смертність при пізньому виявленні патології (більше трьох діб від початку захворювання) досягає 40%, а післяопераційна летальність - 30%. Після ендоскопічного лікування у половини пацієнтів трапляються рецидиви захворювання.
Для профілактики потрібен контроль призначення і прийому психотропних і слабких засобів, препаратів, що посилюють або уповільнюють перистальтику кишківника. Кількість грубих харчових волокон у раціоні має бути достатньою, але не надлишковою. Після оперативних втручань в обов'язковому порядку повинна проводитися профілактика освіти спайок.
