Холецистит

Холецистит - це різні за етіологією, течією і клінічними проявами форми запального ураження жовчного міхура. Супроводжуються болем у правому підребер'ї, що віддає в праву руку і ключицю, нудотою, блювотою, діареєю, метеоризмом. Симптоми виникають на тлі емоційного стресу, похибок у харчуванні, зловживання алкоголем. Діагностика ґрунтується на даних фізичного огляду, ультразвукового дослідження жовчного міхура, холецистохолангіографії, дуоденального зондування, біохімічного та загального аналізу крові. Лікування включає дієтотерапію, фізіотерапію, призначення анальгетиків, спазмолітиків, жовчогонних засобів. За показаннями виконують холецистектомію.

Загальна інформація

Холецистит - запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічною дисфункцією жовчевиводячої системи. У 60-95% пацієнтів хвороба пов'язана з наявністю жовчних конкрементів. Холецистит є найбільш поширеною патологією органів черевної порожнини, що становить 10-12% від загальної кількості захворювань цієї групи.

Запалення органу виявляється у людей різного віку, частіше страждають пацієнти середнього віку (40-60 років). Хвороба в 3-5 разів частіше вражає осіб жіночої статі. Для дітей і підлітків характерна безкам'яна форма патології, тоді як серед дорослого населення переважає калькульозний холецистит. Особливо часто захворювання діагностується в цивілізованих країнах, що обумовлено особливостями харчової поведінки та способу життя.

Холецистит

Причини холециститу

Основне значення в розвитку патології має застій жовчі та інфекція в жовчному міхурі. Хвороботворні мікроорганізми можуть проникати в орган гематогенно і лімфогенно з інших осередків хронічної інфекції (пародонтоз, отит та ін.) або контактним шляхом з кишечника. Патогенна мікрофлора частіше представлена бактеріями (стафілококами, кишковою паличкою, стрептококами), рідше вірусами (гепатотропними вірусами С, В), найпростішими (лямбліями), паразитами (аскаридами). Порушення утилізації жовчі з жовчного міхура виникає при наступних станах:

• Жовчнокам'яна хвороба. Холецистит на тлі ЖКБ зустрічається в 85-90% випадків. Конкременти в жовчному міхурі стають причиною стаза жовчі. Вони закупорюють просвіт вихідного отвору, травмують слизову оболонку, викликають вилучення і спайки, підтримуючи процес запалення.
• Дискінезія жовчевивідних шляхів. Розвитку патології сприяє функціональне порушення моторики і тонусу біліарної системи. Моторно-тонічна дисфункція призводить до недостатнього випорожнення органу, каменеутворення, виникнення запалення в жовчному міхурі та протоках, провокує холестаз.
• Вроджені аномалії. Ризик холециститу підвищується при вроджених викривленнях, рубцях і перетяжках органу, подвоєнні або звуженні бульбашки і протоків. Вищеперелічені стани провокують порушення дренажної функції жовчного міхура, застій жовчі.
• Інші захворювання жовчевивідної системи. На виникнення холециститу впливають пухлини, кісти жовчного міхура і жовчних протоків, дисфункція клапанної системи біліарного тракту (сфінктерів Одді, Люткенса), синдром Міріззі. Дані стану можуть викликати деформацію міхура, здавлення протоків і формування стаза жовчі.

Фактори ризику

Крім основних етіологічних факторів існує ряд станів, наявність яких збільшує ймовірність появи симптомів холециститу, впливаючи як на утилізацію жовчі, так і на зміну її якісного складу. До таких станів можна віднести:

• дисхолію (порушення нормального складу та консистенції бульбашкової жовчі);
• гормональну перебудову в період вагітності, менопаузи;
• регулярне закидання ферментів підшлункової залози в порожнину бульбашки (панкреатобіліарний рефлюкс);
• неправильне харчування;
• зловживання алкоголем, тютюнопаління;
• адінамію, сидячу роботу;
• спадкову дисліпідемію.

Патогенез

Основною патогенетичною ланкою холециститу прийнято вважати стаз бульбашкової жовчі. Внаслідок дискінезії біліарних шляхів, обтурації жовчевивідного протоку знижується бар'єрна функція епітелію слизової бульбашки, стійкість його стінки до впливу патогенної флори. Застійна жовч стає сприятливим середовищем для розмноження мікробів, які утворюють токсини і сприяють міграції в осередок запалення гістаміноподібних речовин. При катаральному холециститі в слизовому шарі виникає набряк, утовщення стінки органу за рахунок інфільтрації її макрофагами і лейкоцитами.

Прогресування патологічного процесу призводить до поширення запалення на підслизовий і м'язовий шари. Знижується скоротна здатність органу аж до парезу, ще більше погіршується його дренажна функція. В інфікованій жовчі з'являється примісь гноя, фібрина, сер.

Перехід запального процесу на сусідні тканини сприяє формуванню перивезикального абсцесу, а утворення гнійного ексудату призводить до розвитку флегмонозного холециститу. Внаслідок порушення кровообігу виникають осередки крововиливу в стінці органу, з'являються ділянки ішемії, а потім і некрозу. Ці зміни властиві гангренозному холециститу.

Класифікація

У клінічній гастроентерології існує кілька класифікацій захворювання, кожна з яких має велике значення, дає фахівцям можливість віднести ті чи інші клінічні прояви до певного типу хвороби і вибрати раціональну тактику лікування. З урахуванням етіології розрізняють два види холециститу:

• Калькульозний. У порожнині органу виявляються конкременти. На частку калькульозного холециститу припадає до 90% всіх випадків хвороби. Може супроводжуватися інтенсивною симптоматикою з приступами жовчної коліки або тривалий час протікати безсимптомно.
• Некалькульозний (безкам'яний). Становить 10% від усіх холециститів. Характеризується відсутністю конкрементів у просвіті органу, сприятливою течією і рідкісними загостреннями, зазвичай пов'язаними з аліментарними похибками.

Залежно від вираженості симптомів і типу запально-деструктивних змін холецистит може бути:

• Гострим. Супроводжується вираженими ознаками запалення з бурхливим початком, яскравою симптоматикою і явищами інтоксикації. Біль, як правило, інтенсивний, носить хвилеподібний характер.
• Хронічний. Виявляється поступовим повільним течією без виражених симптомів. Больовий синдром може бути відсутнім або мати ноючий, слабоінтенсивний характер.

За ступенем тяжкості клінічних проявів виділяють такі форми хвороби:

• Легка. Характеризується слабоінтенсивним больовим синдромом тривалістю 10-20 хв, який купується самостійно. Порушення травлення виявляються рідко. Загострення виникає 1-2 рази на рік, триває не більше 2 тижнів. Функція інших органів (печінки, підшлункової залози) не змінена.
• Середньої тяжкості. Болючі відчуття стійкі з вираженими диспепсичними порушеннями. Загострення розвиваються частіше 3 разів на рік, тривають більше 3-4 тижнів. Відзначаються зміни в роботі печінки (підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну).
• Важка. Супроводжується різко вираженим больовим і диспепсичним синдромами. Загострення часті (частіше 1 рази на місяць), тривалі (більше 4 тижнів). Консервативне лікування не забезпечує істотного поліпшення самопочуття. Функція сусідніх органів порушена (гепатит, панкреатит).

За характером течії запально-деструктивного процесу розрізняють:

• Рецидивуючий перебіг. Виявляється періодами загострення і повною ремісією, під час якої прояви холециститу відсутні.
• Монотонна течія. Типовою ознакою є відсутність ремісій. Пацієнти скаржаться на постійні болючі відчуття, дискомфорт у правих відділах живота, розлад стільця, нудоту.
• Зміна течії. На тлі постійних слабовиражених проявів холециститу періодично виникають загострення різного ступеня тяжкості з явищами інтоксикації та жовчним коліком.

Симптоми холециститу

Хронічний холецистит

Клінічні прояви залежать від характеру запалення, наявності або відсутності конкрементів. Хронічний холецистит зустрічається частіше за гострий і зазвичай має хвилеподібний перебіг. У період загострення при безкам'яній і калькульозній формі з'являється приступоподібний біль різної інтенсивності в правій частині живота, що іррадує в праве плече, лопатку, ключицю. Хворобливі відчуття виникають в результаті неправильного харчування, важких фізичних навантажень, сильного стресу.

Больовий синдром часто супроводжується вегето-судинними порушеннями: слабкістю, пітливістю, безсонням, неврозоподібними станами. Крім болю спостерігається нудота, блювота з домішкою жовчі, порушення стільця, здуття живота. Хворі відзначають підвищення температури тіла до фебрильних значень, озноб, почуття гіркоти в роті або відрижку гірким. У важких випадках виявляються симптоми інтоксикації: тахікардія, задишка, гіпотонія.

При калькульозній формі на тлі стійкого холестазу спостерігається жовтяничність шкіри і склер, шкірний свербіж. У фазі ремісії симптоми відсутні, іноді відзначається дискомфорт і тяжкість в районі правого підребер'я, розлади стільця і нудота. Періодично може виникати холецистокардіальний синдром, що характеризується болями за грудиною, тахікардією, порушенням ритму.

Гострий холецистит

Гострий безкам'яний холецистит діагностується досить рідко, проявляється епізодичними тягучими болями в підребер'ї праворуч після переїдання, вживання алкогольних напоїв. Дана форма хвороби частіше протікає без порушення травлення та ускладнень. При гострій калькульозній формі переважають симптоми холестазу (біль, шкірний свербіж, жовтушність, гіркуватий присмак у роті).

Ускладнення

При тривалій течії може спостерігатися перехід запалення на довколишні органи і тканини з розвитком холангіту, плевриту, панкреатиту, пневмонії. Відсутність лікування або пізня діагностика при флегмонозній формі хвороби призводять до емпіеми жовчного міхура. Перехід гнійно-запального процесу на довколишні тканини супроводжується формуванням навколопузирного абсцесу. При перфорації стінки органу конкрементом або гнійному розплавленні тканин відбувається вилиття жовчі в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту, який при відсутності екстрених заходів може закінчитися летальним результатом. При потраплянні бактерій у кровотік виникає сепсис.

Діагностика

Основною трудністю верифікації діагнозу прийнято вважати визначення типу і характеру захворювання. Першим етапом діагностики є консультація гастроентеролога. Спеціаліст на підставі скарг, вивчення анамнезу хвороби, проведення фізикального обстеження може встановити попередній діагноз. При огляді виявляються позитивні симптоми Мерфі, Кера, Мюссі, Ортнера-Грекова. Для визначення виду та ступеня тяжкості хвороби проводяться такі обстеження:

• УЗІ жовчного міхура. Є основним діагностичним методом, дозволяє встановити розмір і форму органу, товщину його стінки, скоротну функцію, наявність конкрементів. У пацієнтів з хронічним холециститом візуалізуються втовщені склерозовані стінки деформованої жовчної бульбашки.
• Фракційне дуоденальне зондування. Під час процедури проводять паркан трьох порцій жовчі (А, В, С) для мікроскопічного дослідження. За допомогою цього методу можна оцінити моторику, колір і консистенцію жовчі. З метою виявлення збудника, який викликав бактеріальне запалення, визначають чутливість флори до антибіотиків.
• Холецистохолангіографія. Дозволяє отримати інформацію про роботу жовчного міхура, біліарного тракту в динаміці. За допомогою рентгеноконтрастного методу виявляють порушення рухової функції жовчевивідної системи, конкременти і деформацію органу.
• Лабораторне дослідження крові. У гострий період в ОАК виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення СОЕ. У біохімічному аналізі крові відзначається підвищення рівня АЛТ, АСТ, холестеринемія, білірубінемія та ін.

У сумнівних випадках для вивчення роботи біліарного тракту додатково виконують гепатобілісцинтиграфію, ФДС, МСКТ жовчного міхура, діагностичну лапароскопію. Диференціальну діагностику холециститу проводять з гострими захворюваннями, що супроводжуються больовим синдромом (гострим панкреатитом, апендицитом, перфоративною виразкою шлунка і 12-перстної кишки). Клініку холециститу слід відрізняти від нападу ниркової коліки, гострого пієлонефриту, правосторонньої пневмонії.

КТ органів черевної порожнини. Гострий емфізематозний холецистит - скупчення газу за периферією у вигляді «ободку».

Лікування холециститу

Консервативне лікування

Основу лікування гострого і хронічного некалькульозного холециститу складає комплексна медикаментозна і дієтотерапія. При часто рецидивуючій калькульозній формі хвороби або при загрозі розвитку ускладнень вдаються до оперативного втручання на жовчному міхурі. Основними напрямками в лікуванні холециститу визнані:

1. Дієтотерапія. Дієта показана на всіх стадіях хвороби. Рекомендовано дробове харчування 5-6 разів на день у вареном, тушкованим і запеченому вигляді. Слід уникати великих перерв між прийомами їжі (більше 4-6 годин). Пацієнтам рекомендується виключити алкоголь, бобові, гриби, жирне м'ясо, майонез, торти.
2. Медикаментозна терапія. При гострому холециститі призначають знеболюючі, спазмолітичні препарати. При виявленні патогенних бактерій у жовчі застосовують антибактеріальні засоби, виходячи з виду збудника. Під час ремісії використовують жовчогінні препарати, що стимулюють жовкодування (холеретики) і покращують відтік жовчі з органу (холекінетики).
3. Фізіотерапія. Рекомендована на всіх етапах хвороби з метою знеболювання, зменшення ознак запалення, відновлення тонусу жовчного міхура. При холециститі призначають індуктотермію, УВЧ, електрофорез.

Хірургічне лікування

Видалення жовчного міхура здійснюють при запущених холециститах, неефективності консервативних методів лікування, калькульозній формі захворювання. Широке застосування знайшли дві техніки видалення органу: відкрита і лапароскопічна холецистектомія. Відкриту операцію виконують при ускладнених формах, наявності механічної жовтяниці та ожирінні. Відеолапароскопічна холецистектомія є сучасною малотравматичною методикою, використання якої дозволяє знизити ризик післяопераційних ускладнень, скоротити реабілітаційний період. За наявності конкрементів можливе нехірургічне дроблення каменів за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії.

Прогноз і профілактика

Прогноз захворювання залежить від ступеня тяжкості холециститу, своєчасної діагностики та грамотного лікування. При регулярному прийомі лікарських препаратів, дотриманні режиму харчування та контролі загострень прогноз сприятливий. Розвиток ускладнень (флегмона, холангіт) значно погіршує прогноз хвороби, може викликати серйозні наслідки (перитоніт, сепсис).

Для профілактики загострень слід дотримуватися основ раціонального харчування, виключити алкогольні напої, вести активний спосіб життя, здійснювати санацію осередків запалення (гайморит, тонзиліт). Хворим хронічним холециститом рекомендовано щорічно проходити УЗД гепатобіліарної системи.