Хвороба Келлера - це хронічне дистрофічне захворювання кісток стопи, що призводить до їх асептичного некрозу. Захворювання може протікати з ураженням льодовидної кістки (хвороба Келлера I) або плеснових кісток (хвороба Келлера II). Хвороба Келера проявляється набряклістю і болями в стопі в області ураженої кістки, посиленням больового синдрому при ходьбі і його прогресуванням з плином часу, зміною походки і хромотою при односторонньому ураженні. Характерною ознакою є відсутність запальних змін ураженої області. Діагностика захворювання ґрунтується на даних рентгенологічного дослідження. Лікування полягає у знятті навантаження з ураженої стопи шляхом її іммобілізації та подальшої відновної терапії (лікувальна гімнастика, фізіотерапія, масаж).
Загальна інформація
Захворювання, описане Келлером в 1908 році, отримало назву хвороба Келлера I. Воно являє собою асептичний некроз ладьєдєвідної кістки, а хвороба Келлера II - асептичний некроз головок кісток плюсні. Дегенеративно-дистрофічні процеси в кістковій тканині, що лежать в основі даної патології, послужили підставою для її зарахування до групи остеохондропатій, куди також входять хвороба Кальве, хвороба Тіманна і хвороба Шляттера. Страждають переважно пацієнти дитячого та підліткового віку.
Хвороба Келлера
Причини
Як і етіологія інших остеохондропатій, фактори, що викликають хворобу Келлера, поки остаточно не вивчені. Більшість дослідників схильні вважати основною причиною некротичних змін кісткової тканини порушення її харчування за рахунок розладів місцевого кровопостачання. Розлади васкуляризації кістки, в свою чергу, можуть бути обумовлені наступними станами:
- вроджені особливості кровообігу ураженої області;
- наявність поздовжнього або поперечного плоскостопства;
- носіння незручного або занадто тісного взуття;
- повторні травми: забої, підвивихи або вивихи стопи, переломи кісток стопи тощо.
Роль сприяючих факторів у розвитку хвороби Келлера можуть відігравати різні обмінні порушення та ендокринопатії (гіпотиреоз, цукровий діабет, ожиріння).
Патогенез
Через локальні порушення кровопостачання в губчатій речовині ладьевидної або плеснової кістки формується ділянка некрозу. Потім починається процес репарації, проте через збереження розладів кровопостачання, які посилюються місцевим набряком, спазмом або парезом дрібних артерій, повноцінного відновлення кісткової тканини не відбувається. Зона некрозу поступово поширюється до кортикального шару.
У результаті зниження механічної міцності кістки утворюються імпресійні (вдавлені) патологічні переломи. У подальшій ділянці некрозу заміщуються сполучною тканиною. Починаються інтенсивні процеси репарації, які через 1-3 роки з моменту початку захворювання завершуються відновленням кісткової тканини. При цьому кістка різною мірою деформується через попередні вдавлені переломи і дефрагментацію.
Класифікація
У своєму розвитку захворювання проходить певні фази, встановлення яких необхідне для підбору оптимальної тактики лікування. У вітчизняній травматології та ортопедії застосовують наступний варіант стадування патології:
- 1 стадія (некроза) - асептичне руйнування кістки, обумовлене судинними порушеннями.
- 2 стадія (імпресійних переломів) - виникнення патологічних переломів.
- 3 стадія (фрагментації) - кістка розділяється на фрагменти.
- 4 стадія (репарації) - відзначається інтенсивне зростання сполучної тканини і її поступове заміщення кістковою тканиною, що не має нормальної структури.
- 5 стадія (консолідації) - структура кісткової тканини відновлюється зі збереженням форми кістки або розвитком деформацій різного ступеня тяжкості.
Симптоми хвороби Келлера
Хвороба Келлера I
Частіше діагностується у хлопчиків 3-7 років. Патологія характеризується появою на тильному боці стопи ближче до її внутрішнього краю припухлості, обумовленої набряклістю тканин цієї області. Відсутність почервоніння шкіри та місцевого підвищення температури в зоні набряку свідчить на користь незапалювального характеру змін, що відбуваються.
Відзначається хворобливість ураженої зони при промацуванні і при навантаженні на стопу, стомлюваність дитини при ходьбі. Щоб уникнути болю, діти ставлять ногу з упором на зовнішній край стопи. Може спостерігатися хромота. З часом біль посилюється і набуває постійного характеру, не зникаючи навіть при повному спокої. Хвороба Келлера I триває в середньому близько року і може призвести до стійкої деформації ладьевидної кістки.
Хвороба Келлера II
Зазвичай виявляється у дівчаток 10-15 років. Захворювання проявляється припухлістю і хворобою в області ураженої плеснової кістки. Найчастіше зустрічається поразка II і III плеснових кісток. Можливий двосторонній характер патологічних змін. При цьому симптоми запалення не спостерігаються. Хвороба Келлера починається з появи неінтенсивного больового синдрому, який спочатку проявляється лише при навантаженні на передні відділи стопи.
Характерно посилення болю при промацуванні ураженої області і під час ходьби, особливо по нерівному грунту або у взутті з занадто тонкою і м'якою підошвою. З часом пацієнти починають скаржитися на те, що біль у стопі стає постійним, більш інтенсивним і зберігається навіть у спокої. Відзначається укорочення пальця, який примикає до головки плеснової кістки, що зазнала некрозу. Обсяг рухів у суглобі, сформованому ураженою плесновою кісткою, обмежується. Хвороба Келлера II протікає в середньому протягом 2-3 років.
Ускладнення
У число можливих ускладнень хвороби Келлера входять артрози дрібних суглобів стопи. Можливе обмеження рухів. У деяких пацієнтів виникають болі, обумовлені деформацією склепіння стопи і патологічним перерозподілом навантаження. Типово посилення больового синдрому після навантаження (стояння, тривалої ходьби). Все перераховане може накладати певні обмеження при виборі професії, можливості займатися різними видами спорту тощо.
Діагностика
Хвороба Келлера діагностується клінічно і рентгенологічно. Дитячий ортопед з'ясовує скарги та анамнез захворювання, проводить об'єктивний огляд. Основним методом дослідження є рентгенографія стопи:
- Хвороба Келлера I. На рентгенограмах спочатку відзначається остеопороз ладьевидної кістки, викликаний асептичним руйнуванням її губчастої речовини. Потім виявляється ущільнення точок окостеніння, сплющування і ущільнення ладьевидної кістки. Пізніше спостерігається дефрагментація ладевидної кістки, тобто її розпад на окремі кісткові фрагменти в результаті прогресування некротичного процесу.
- Хвороба Келлера II. На знімках виявляються патологічні зміни в головці ураженої плеснової кістки. Залежно від терміну захворювання може виявлятися остеопороз, ущільнення і деформація головки плеснової кістки, її патологічний перелом і дефрагментація.
Диференційна діагностика
При першому типі хвороби Келлера може знадобитися диференціювання з індивідуальними особливостями окостеніння льодовидної кістки (багатоядерним, уповільненим), туберкульозним ураженням. Другий тип захворювання диференціюють з маршовою стопою, остеофітами, кістковим туберкульозом, інфекційним артритом і наслідками переломів.
КТ стоп. Ознаки остеохондропатії ладьевидної кістки стопи (хвороба Келера-I).
Лікування хвороби Келлера
Лікування патології тривале (до повного відновлення структури кістки), зазвичай проводиться в амбулаторних умовах, включає в себе спеціальний охоронний режим, іммобілізацію, ЛФК і фізіотерапію. Медикаментозне лікування призначається за наявності показань. Хірургічні втручання потрібні рідко.
Консервативне лікування
На початковій стадії хвороба Келдера лікується шляхом розвантаження ураженої некрозом кістки, що дозволяє запобігти прогресуванню некрозу і зупинити деформацію кісткових структур. Це досягається обмеженням фізичного навантаження та іммобілізацією стопи. У подальшому навантаження поступово збільшують. У періоді відновлення зростає значимість немедикаментозних методів лікування. Програма терапії включає наступні заходи:
- Імобілізація. При хворобі Келлера I на стопу накладається гіпсова пов'язка, що моделює поздовжній звід стопи. Її носіння рекомендовано протягом 4-8 тижнів. При хворобі Келлера II іммобілізація досягається носінням гіпсового чоботаря протягом 1 місяця. У цей період пацієнт може пересуватися за допомогою милиць.
- Обмеження навантаження. Після зняття гіпсу для зменшення навантаження на стопу під час ходьби необхідно користуватися спеціальними супінаторами. Рекомендується уникати стрибків, тривалої ходьби і бігу.
- Лікарська терапія. Для купірування больового синдрому застосовуються анальгетики. Для усунення набряку можуть призначатися протизапальні засоби. Для нормалізації метаболічних процесів використовуються вітамінні комплекси, медикаменти, що містять кальцій і фосфор.
- Фізіотерапія. Після періоду іммобілізації проводять комплекс фізіотерапевтичних і гімнастичних лікувальних заходів, спрямованих на відновлення функції стопи. Лікування хвороби Келлера здійснюється із застосуванням масажу стопи, рефлексотерапії, магнітотерапії, грязелечення, ножних ванн і лікувальної фізкультури.
Правильно проведена терапія призводить до скорочення термінів протікання хвороби Келлера, попереджає незворотну деформацію кістки і сприяє повному відновленню функції стопи.
Хірургічне лікування
Якщо, незважаючи на консервативне лікування, розвивається деформуючий остеоартроз ураженого суглоба, то розглядається питання про оперативне лікування. Методом вибору є артропластика суглобів стопи, що передбачає ремоделювання суглобових поверхонь, вичерпання ділянок фіброзу.
КТ стопи. Хвороба Келера-2 (остеохондропатія головки 3-ї плеснової кістки: зниження висоти головки внаслідок остеонекрозу, з наявністю вільного кістково-хрящового фрагмента).
Прогноз і профілактика
Прогноз визначається часом початку лікувальних заходів, дотриманням рекомендацій лікаря-ортопеда, наявністю залишкових явищ. Попередити хворобу Келлера у дитини допоможе правильний підбір взуття, яке має відповідати розміру ноги, бути зручним і не надто жорстким. Слід уникати травм стопи, а при їх отриманні негайно звертатися до травматолога і слідувати всім його рекомендаціям. Оскільки хвороба Келлера пов'язана з плоскостопістю, то його своєчасне лікування також має профілактичне значення.
