Афазія

Афазія - це розлад раніше сформованої мовленнєвої діяльності, при якому частково або повністю втрачається здатність користуватися власною промовою та/або розуміти звернену мову. Прояви афазії залежать від форми порушення мови; специфічними мовними симптомами афазії є мовні емболи, парафазії, персеверації, контамінації, логорея, алексія, аграфія, акалькулія та ін. Хворі з афазією потребують обстеження неврологічного статусу, психічних процесів і мовленнєвої функції. При афазії проводиться лікування основного захворювання та спеціальне відновлювальне навчання.

Загальна інформація

Афазія - розпад, втрата вже наявної мови, викликана локальним органічним ураженням мовних зон головного мозку. На відміну від алалалії, при якій мова не формується спочатку, при афазії можливість вербального спілкування втрачається після того, як мовленнєва функція вже була сформована (у дітей старше 3-х років або у дорослих).

У хворих з афазією має місце системне порушення мови, тобто в тій чи іншій мірі страждає експресивна мова (звукоприношення, словник, граматика), імпресивна мова (сприйняття і розуміння), внутрішня мова, письмова мова (читання і письмо). Крім мовленнєвої функції також страждає сенсорна, рухова, особистісна сфера, психічні процеси, тому афазія відноситься до числа найбільш складних розладів, вивченням якого займаються неврологія, логопедія і медична психологія.

Афазія

Причини афазії

Афазія є наслідком органічного ураження кори мовних центрів головного мозку. Дія факторів, що призводять до виникнення афазії, відбувається в період вже сформованої у нагороду мови. Етіологія афазичного розладу накладає відбиток на його характер, перебіг і прогноз. Можливі причини:

• Інсульти. У низці причин афазії найбільшу питому вагу займають судинні захворювання головного мозку - геморагічні та ішемічні інсульти. При цьому у хворих, які перенесли геморагічний інсульт, частіше відзначається тотальний або змішаний афазичний синдром; у пацієнтів з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу, - тотальна, моторна або сенсорна афазія.
• Черепно-мозкові травми: струси, забої головного мозку.
• Запальні захворювання мозку: енцефаліт, лейкоенцефаліт, абсцес.
• Пухлини головного мозку: гліоми, гліобластоми, астроцитоми та ін.
• Хронічні прогресуючі захворювання ЦНС: осередкові варіанти хвороби Альцгеймера і хвороби Піка).
• Операції на головному мозку: видалення пухлин, евакуація внутрішньомозкових гематом.

Фактори ризику

До факторів ризику, що підвищують ймовірність виникнення афазії, відносяться:

• літній вік,
• сімейний анамнез,
• атеросклероз судин головного мозку,
• гіпертонічна хвороба,
• ревматичні вади серця,
• перенесені транзиторні ішемічні атаки,
• травми голови.

Тяжкість синдрому афазії залежить від локалізації і широкості вогнища ураження, етіології порушення мови, компенсаторних можливостей, віку пацієнта і преморбідного фону. Так, при пухлинах головного мозку афазичні розлади наростають поступово, а при ЧМТ і ОНМК розвиваються різко. Внутрішньомозковий крововилив супроводжується більш важкими порушеннями мови, ніж тромбоз або атеросклероз. Відновлення мови у молодих пацієнтів з травматичними афазіями відбувається швидше і повніше за рахунок більшого компенсаторного потенціалу тощо.

Класифікація

Спроби систематизації форм афазії на підставі анатомічних, лінгвістичних, психологічних критеріїв неодноразово робилися різними дослідниками. Однак найбільшою мірою запитам клінічної практики задовольняє класифікація афазії за А.Р. Лурія, що враховує локалізацію вогнища ураження в домінантній півкулі - з одного боку і характер виникаючих при цьому порушень мови - з іншого. Відповідно до даної класифікації розрізняють моторну (ефферентну і афферентну), акустико-гностичну, акустико-мнестичну, амнестико-семантичну і динамічну афазію.

1. Ефферентна моторна афазія пов'язана з ураженням нижніх відділів премоторної області (зони Брока). Центральним мовним дефектом при афазії Брока виступає кінетична артикуляційна апраксія, що унеможливлює перемикання з однієї артикуляторної позиції на іншу.
2. Афферентна моторна афазія розвивається при ураженні нижніх відділів постцентральної кори, що примикає до роландової борозди. У цьому випадку провідним порушенням служить кінестетична артикуляційна апраксія, тобто утруднення пошуку окремої артикуляторної пози, необхідної для виголошення потрібного звуку.
3. Акустико-гностична афазія виникає при локалізації патологічного вогнища в області задньої третини верхньої скроневої звивини (зони Вернику). Основний дефект, що супроводжує афазію Верніке, - порушення фонематичного слуху, аналізу і синтезу і, як результат, - втрата розуміння зверненої мови.
4. Акустико-мнестична афазія є наслідком ураження середньої скроневої звивини (позаядерних відділів слухової кори). При акустико-мнестической афазії внаслідок підвищеної гальмівності слухових слідів страждає слухорічева пам'ять; іноді - зорові уявлення про предмет.
5. Семантична афазія розвивається при ураженні переднетемінних і задневисочних відділів кори головного мозку. Дана форма афазії характеризується специфічними амнестичними труднощами - забуванням назв предметів і явищ, порушенням розуміння складних граматичних конструкцій.
6. Динамічна афазія патогенетично пов'язана з ураженням заднілобних відділів головного мозку. Це призводить до нездатності побудови внутрішньої програми висловлювання та її реалізації у зовнішньому мовленні, тобто порушення комунікативної функції мовлення.

У разі великих пошкоджень кори домінантної півкулі, що захоплюють моторні і сенсорні мовні зони, розвивається тотальна афазія - тобто порушення здатності говорити і розуміти мову. Нерідко зустрічаються змішані афазії: афферентно-ефферентні, сенсомоторні та ін.

Симптоми афазії

Незалежно від механізму, при будь-якій формі афазії спостерігається порушення мови в цілому. Це пов'язано з тим, що первинне випадання тієї чи іншої сторони мовного процесу неминуче тягне за собою вторинний розпад всієї складної функціональної системи мови.

Моторні афазії

Внаслідок труднощів перемикання з одного мовного елемента на інший, у промові хворих з ефферентною моторною афазією спостерігаються численні перестановки звуків і складів, персеверації, літеральні парафазії, контамінації. Характерний «телеграфний стиль» мови, тривалі паузи, гіпофонія, порушення ритміко-мелодичного боку мови. Вимова окремих звуків при ефферентній моторній афазії не порушується. Розпад здатності до звуко-буквеного аналізу слова супроводжується грубими порушеннями читання і письма (дислексією/алексією, дисграфією/аграфією).

Афферентна моторна афазія може протікати в двох варіантах. При першому варіанті має місце артикуляційна апраксія або повна відсутність спонтанної мови, наявність мовного емболу. При другому варіанті - провідниковій афазії, ситуативна мова залишається збереженою, проте грубо порушується повторення, називання та інші види довільної мови. При афферентній моторній афазії вдруге порушується фонематичний слух і, отже, розуміння розмовної мови, значень окремих слів та інструкцій, а також письмова мова.

Сенсорна афазія

На відміну від моторних афазій, при акустико-гностичній (сенсорній) афазії порушується слухове сприйняття мови при нормальному фізичному чутці. При афазії Вернику хворий не розуміє мови оточуючих і не контролює власний мовний потік, що супроводжується розвитком компенсаторного багатослов'я. У перші 1,5-2 міс. після мозкової катастрофи мова хворих включає випадковий набір звуків, складів і слів («мовленнєва окрошка» або жаргонафазія), тому її сенс неясний оточуючим. Потім жаргонафазія поступається місцем багаторічливості (логореї) з вираженими аграмматизмами, літеральними і вербальними парафазіями. Оскільки при сенсорній афазії первинно страждає фонематичний слух, відзначається порушення листа; читання залишається найбільш збереженим, оскільки спирається більшою мірою на оптичний і кінестетичний контроль.

Акустико-мнестична афазія

При акустико-мнестической афазії у хворих виникають труднощі з утриманням в пам'яті інформації, сприйнятої на слух. При цьому значно знижується обсяг запам'ятовування: пацієнт не може повторити за логопедом зв'язку з 3-4 слів, не вловлює сенсу мови в ускладнених умовах (довга фраза, швидкий темп, бесіда з 2-3 співрозмовниками). Труднощі мовленнєвої комунікації при акустико-мнестической афазії компенсуються підвищеною мовленнєвою активністю. При оптико-мнестической афазії має місце порушення зорової пам'яті, ослаблення зв'язку зорового образу предмета і слова, труднощі в називанні предметів. Розлад слухорічевої і зорової пам'яті тягне за собою порушення листа, розуміння тексту, лічильних операцій.

Семантична афазія

Амнестико-семантична афазія проявляється забуванням назв предметів (аномією); порушенням розуміння складних мовних обертів, що відображають часові, просторові, причинно-наслідкові взаємини; причетних і деепричастних обертів, прислів'їв, метафор, крилатих фраз, переносного значення тощо. Також при семантичній афазії відзначається акалькулія, порушується розуміння читаного тексту.

Динамічна афазія

При динамічній афазії, незважаючи на правильне виголошення окремих звуків, слів і коротких фраз, збережену автоматизовану мову і повторення, спонтанна оповідна мова стає неможливою. Вербальна активність різко знижена, в промові хворих присутні ехолалії та персеверації. Читання, лист і елементарний рахунок при динамічній афазії залишаються збереженими.

Діагностика

Діагностика, відновлювальне лікування та навчання пацієнтів з афазією проводиться командою фахівців неврологів, нейропсихологів, логопедів. При підозрі на афазію виконується:

• Неврологічна діагностика. Для з'ясування безпосередніх причин афазії та локалізації вогнища ураження виконується КТ або МРТ головного мозку, МР-ангіографія, УЗДГ судин голови та шиї, дуплексне сканування судин головного мозку, люмбальна пункція.
• Обстеження мови при афазії. Включає діагностику усного мовлення (експресивного та імпресивного); діагностику письмового мовлення (списування, лист під диктовку, читання і розуміння прочитаного).
• Нейропсихологічне обстеження. Нейропсихолог, який працює з хворими на афазію, проводить діагностику слухорічевої пам'яті та інших модально-специфічних форм пам'яті (зорової, рухової), праксису (орального, мімічного, кистьового, пальцевого, сомато-просторового, динамічного), зорового гнозису, конструктивно-просторової діяльності, інтелектуальних процесів.

Проведення комплексної діагностики дозволяє диференціювати афазію від алалії (у дітей), дизартрії, тугоухості, розумової відсталості.

Налаштування афазії

Корекційний вплив при афазії складається з медичного та логопедичного напрямку. Лікування основного захворювання, що викликав афазію, проводиться під наглядом невролога або нейрохірурга; включає в себе медикаментозну терапію, при необхідності - хірургічне втручання, активну реабілітацію (ЛФК, механотерапію, фізіотерапію, масаж).

Відновлення мовленнєвої функції проводиться на логопедичних заняттях з корекції афазії, структура і зміст яких залежить від форми порушення та етапу відновного навчання. При всіх формах афазії важливо виробляти у хворого установку на відновлення мови, розвивати збережені периферичні аналізатори, вести роботу над усіма сторонами мови: експресивною, імпресивною, читанням, листом.

• при ефферентній моторній афазії головним завданням логопедичних занять стає відновлення динамічної схеми вимови слів;
• при афферентній моторній афазії - диференціація кінестетичних ознак фонем;
• при акустико-гностичній афазії необхідно працювати над відновленням фонематичного слуху і розуміння мови;
• при акустико-мнестической - над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти;
• при амнестико-семантичній афазії основне завдання - подолання імпресивного аграмматизму;
• при динамічній афазії - подолання дефектів внутрішнього програмування і планування мови, стимуляція мовленнєвої активності.

Корекційну роботу при афазії слід починати з перших днів або тижнів після перенесеного інсульту або травми, як тільки дозволить лікар. Ранній початок відновного навчання дозволяє запобігти фіксації патологічних мовних симптомів (мовного емболу, парафазій, аграмматизму). Логопедична робота з відновлення мови при афазії триває 2-3 роки.

Прогноз і профілактика

Логопедична робота з подолання афазії дуже тривала і трудомістка, що вимагає співпраці логопеда, лікаря, пацієнта і його близьких. Відновлення мови при афазії протікає тим успішніше, чим раніше розпочата корекційна робота. Прогноз відновлення мовленнєвої функції при афазії визначається локалізацією і розміром області ураження, ступенем мовних розладів, терміном початку відновного навчання, віком і загальним станом здоров'я пацієнта. Краща динаміка спостерігається у хворих молодого віку. Разом з тим, акустико-гностична афазія, що виникла у віці 5-7 років, може призвести до повної втрати мови або подальшого грубого порушення мовного розвитку (ОНР). Спонтанний вихід з моторної афазії іноді супроводжується виникненням заїкання.

Профілактика афазії полягає, насамперед, у попередженні судинних мозкових катастроф і ЧМТ, своєчасному виявленні пухлинних уражень мозку.