Випадання пуповини - це ускладнення при пологах, що характеризується її розташуванням нижче належної частини плоду з порушенням цілісності плодної бульбашки. Патологія не супроводжується суб'єктивними клінічними ознаками і виявляється лише під час вагінального дослідження. Діагностичні заходи включають внутрішнє акушерське дослідження, ультрасонографію. Найчастіше з метою збереження життя і здоров'я новонародженого здійснюється екстрене оперативне родорозв'язання, іноді для корекції положення петель пуповини застосовуються консервативні методи, ручний акушерський посібник, акушерські щипці.
Загальна інформація
Випадіння (пролапс) пуповини - акушерське ускладнення, що виражається зміщенням петель пупочного канатику (його знаходженням попереду плода) під час або після вилиття навколоплідних вод у пологах. Випадіння розрізняють з лежанням пуповини, при якому патологічне розташування петель спостерігається ще до розриву міхура. Частота зустрічності пуповинного пролапсу становить 0,15-0,23%, лежання - близько 0,6%. Патологія може розвиватися у жінок будь-якого віку, частіше реєструється при пологах плодом чоловічої статі, близько 60% випадків відзначається при головному передлежанні, 25% - при тазовому, 15% - при поперечному положенні. Випадання пуповинних петель суттєво підвищує ризик перинатальної смертності.
Випадання пуповини
Причини
З одного боку, випадання пуповини пов'язують з її аномальною (понад 60 см) довжиною, з іншого - з відсутністю поясу зіткнення між розташованими знизу частинами плоду (тазовим кінцем або головкою) і кістковим тазом матері. Поєднання цих умов при пологах значно підвищує ймовірність пролабування пупочного канатику, причому випадання найчастіше є наступним етапом його попереднього передлежання. До основних факторів ризику належать:
- Положення і передлежання. Ймовірність патології при тазовому передлежанні підвищується двадцятиразово порівняно з головним, на тлі ножового передлежання випадання зустрічається частіше, ніж сідничного. Пуповинному пролапсу також сприяє поперечне положення. Це пояснюється меншою вираженістю поясу зіткнення.
- Повторні пологи. Випадання у повторнородців обумовлено дряблістю черевики і відносною атонією матки, в результаті чого фіксація головки відбувається пізніше, ніж при перших пологах. Це тягне за собою підвищення рухливості плоду і може призводити спочатку до передлежання, а потім до пролабування пуповинної петлі.
- Неспівмірність плоду і тазу. Створює умови для перешкоди до вставляння головки у вхід малого тазу, змінює рухливість дитини. Невідповідність розмірів і, як наслідок, випадання виникає при пологах великим плодом, вузькому або надмірно широкому тазі, гіпотрофії плоду. У групі ризику перебувають жінки з передчасним початком пологів, коли плід має знижену масу.
- Амніотомія. Розтин плодної бульбашки, особливо зі швидким подальшим розширенням перфораційного отвору провокує бурхливе вилиття вод, потік може захопити за собою пуповинну петлю. Найчастіше випадання в результаті цієї маніпуляції відбувається на тлі наявного розташування пуповини або наявності інших попередньо складних умов.
Випадання нерідко є наслідком аномалій вставлення головки (лобне, лицьове, передній і задній патологічний асинклітизм), аномального розвитку та прикріплення (особливо передлежання) плаценти, вад розвитку матки (сідловидна, дворога), плоду (гідроцефалія, аненцефалія). Ймовірність пролапсу пуповиною петлі підвищується при багатоплідній вагітності (для другого і подальших плодів), багатоводії, стрімких пологах. До групи ризику належать породіллі з низько розташованим або таким, що деформує порожнину матки міоматозним вузлом.
Патогенез
Зміна положення дитини в матці відзначається перед пологами. Розташована ближче до зіву частина (частіше - голівка, рідше - сідниці або ніжки) опускається, вставляється в площину малого тазу, фіксується малим сегментом до його кісткових структур. Потім, вже при пологах, в процесі розкриття шийки матки нижня частина плодної бульбашки, що утворює відповідний маточний сегмент, формує окрему камеру, заповнену «передніми» навколоплідними водами. Кордоном між двома камерами є так званий пояс зіткнення в області змикання головки з кістками тазу.
Рання фіксація головки і добре виражений пояс зіткнення запобігають випаданню пупочного канатика. У первородних притискання головки спостерігається за два тижні до пологів, а відкриття внутрішнього і зовнішнього зіва відбувається послідовно, що сприяє малій внутрішньоутробній рухливості дитини, утворенню щільного дотику його нижчої частини з тазом. При наступних пологах фіксація відзначається безпосередньо перед родовим процесом, зовнішній і внутрішній зев розкриваються паралельно, через що рухливість головки підвищена, пояс зіткнення формується повільніше.
Таким чином, у повторнородців протягом деякого часу існує своєрідний «зазор» між головкою дитини і кістками тазу, в який може пролабувати пуповина. При сідничному і особливо ножному передлежанні зіткнення нижньої частини плоду зі стінками родового каналу слабке. У разі поперечного положення нижній сегмент матки практично порожній, що провокує випадання пуповиною петлі в родові шляхи раніше, ніж починається вигнання плоду.
Механізм розвитку патології в пологах при неспівпадінні розмірів тазу матері і головки та інших порушеннях аналогічний. Активна родова діяльність призводить до просування дитини слідом за пуповиною і компресії її петлі, що випала. Якщо плід просувається по родових шляхах головкою вперед, здавлення судин пупочного канатику більш виражено, ніж при вставленні сідниць в малий таз, тому головне рішення більш небезпечне в плані розвитку перинатальних ускладнень.
Симптоми випадання пуповини
Випадання ніяк не відбивається на біомеханізмі пологів і їх перебігу, тому, як правило, є безсимптомним, що становить найбільшу небезпеку при пологах поза спеціалізованою медичною установою (втім, навіть у разі своєчасної діагностики в такій ситуації часто не залишається часу для порятунку новонародженого). Іноді спостерігається відчуття дискомфорту, стороннього предмета у вологині, що може списуватися на нормальні передродові та родові зміни. Явні ознаки виявляються пацієнткою лише при звисанні петлі за межі вагіни.
Ускладнення
Випадання пуповини несе серйозну загрозу здоров'ю і життю майбутньої дитини. Здавлення судин зміщеного пупочного канатика головкою або сідницями, що просуваються, викликає асфіксію, результатом якої можуть стати важкі, часто незворотні пошкодження головного мозку новонародженого, що є причиною різних неврологічних порушень, або загибель дитини від гострої гіпоксії. Спазм судин пуповини через її переохолодження тягне аналогічні порушення. Смертність дітей при пологах через пуповинний пролапс сягає 16%.
Діагностика
Діагноз встановлюється акушером-гінекологом і, як правило, не становить особливих труднощів, оскільки пролабована пуповина легко виявляється під час пальпації. Для уточнення діагнозу, ранньої діагностики патології проводиться неінвазивне інструментальне дослідження. Крім того, в ході обстеження (внутрішнього, зовнішнього акушерського дослідження, ультрасонографії) визначають ряд параметрів (належність, розкриття зіву матки, висоту стояння належної частини), від яких залежить тактика ведення пологів.
- Фізикальний огляд. При належанні пуповини пупочний канатик в ході внутрішнього дослідження визначається як пругою, викритою рухомий пульсуючий шнур за стінкою оболонки. Випадання діагностується за наявності петель у вологій трубці або за межами вульварного кільця. Відсутність пульсації свідчить про випадання пуповини і гостру гіпоксію плоду, що вимагає екстреного родорозв'язку.
- Ультразвукове сканування. За результатами акушерського УЗД з високою точністю можна виявити аномальне розташування пуповини на етапі розкриття до розриву плодних оболонок, що в ряді випадків дозволяє усунути передлежання пуповини до активної родової діяльності, запобігти її випаданню. Ультразвукове дослідження також уточнює характер передлежання плоду.
Для динамічної оцінки життєздатності дитини аж до родорозв'язку виконується моніторинг частоти його серцевих скорочень за допомогою КТГ. Диференціальну діагностику проводять із лежанням судин пуповини - варіантом оболонкового прикріплення пуповини з локалізацією пупкових судин у нижньому полюсі плодної бульбашки, над внутрішнім маточним зівом.
Лікування випадання пуповини
Консервативна терапія
При пологах, що ускладнилися пуповинним пролапсом, показана екстрена госпіталізація з негайним родорозв'язнем. Лікування має здійснюватися на базі стаціонару з можливістю проведення хірургічної операції. Тактику ведення пологів вибирає акушер, лікувальні заходи виконуються за участю анестезіолога, оскільки зазвичай виникає необхідність маніпуляцій, що вимагають загального наркозу. Новонародженому потрібне обов'язкове консультування неонатолога.
Консервативні методи застосовують у разі передлежання пуповини. Ведення без хірургічного втручання при пуповині допускається тільки в разі повного розкриття матки, хорошої родової діяльності і тазового припису. Пупочний канатик може втягуватися в порожнину матки внаслідок прийняття певних поз у пологах, що використовується в акушерстві. Хвору укладають на бік, протилежний петлі, що випала, або пропонують їй прийняти коліно-ліктьове положення з опущеною головою і піднесеним тазом. Далі пологи проходять через природні шляхи.
Якщо випадання не вдається усунути, пацієнтку готують до оперативного родорозв'язку. Родову діяльність припиняють введенням бета-адреноміметиків, приведенням колін до грудей. Акушерка дбайливо підтримує головку під час сутичок, перешкоджаючи здавленню пупочного канатику до повної готовності бригади до операції. Петлю, що випала з статевої щілини, обертають нагрітою стерильною пелюшкою, щоб уникнути охолодження.
Хірургічне лікування
Випадання пуповини при живому плоді успішно лікують хірургічними методами, перевага віддається оперативному втручанню. Родорозв'язок здійснюється екстрено, оскільки в будь-який момент може відбутися фатальна компресія пуповинних судин. Відсутність пульсації в пупочному канатику необов'язково свідчить про загибель - з моменту припинення пульсації дитина живе протягом п'яти-семи хвилин, швидке витяг може його врятувати.
- Ручний посібник. Якщо шийка матки достатньо (8 см і більше) розкрита, є поперечне положення або тазове розпорядження, проводиться поворот на ніжку і витяг за тазовий кінець. Посібник показано при необхідності екстреного родорозв'язку (коли рахунок життя дитини йде на хвилини), неможливості виконання хірургічної операції.
- Акушерські щипці. Вилучення дитини за допомогою акушерських щипців виконується при повному розкритті зіва і головці, яка щільно вколотилася, або після вдалої спроби консервативного вправлення пуповини. У сучасному акушерстві щипці при ускладнених пологах застосовуються вкрай рідко. Показання аналогічні таким для надання ручного посібника.
- Оперативне втручання. Операція кесаревого перерізу дозволяє на 6% знизити показник перинатальної смертності від асфіксії, обумовленої пуповиною, зменшити ризик неврологічних порушень у вцілілих новонароджених. Оперативне родорозв'язання є методом вибору лікування цього важкого акушерського ускладнення при неповному розкритті зіву матки, будь-якому передлежанні і положенні.
Такі акушерські маніпуляції, як кольпейриз, метрейриз, раніше широко застосовувалися при пологах для припинення вилиття плодних вод і корекції пролапсу, сьогодні практично втратили актуальність зважаючи на малу ефективність, високий ризик висхідної інфекції, перинатальні ускладнення. При діагностованій загибелі плода вдаються до вичікувальної тактики (якщо родова діяльність збережена) або до плодоруйнівної операції.
Прогноз і профілактика
Перинатальний результат залежить від поєднання багатьох факторів - варіанту належання плоду, швидкості розкриття маточного зіву, сили родової діяльності, але в основному - від своєчасності діагностики та адекватного лікування патології. Породіллі, що становлять групу ризику, підлягають завчасній дородовій госпіталізації із забезпеченням суворого постільного режиму з моменту початку родової діяльності до притискання головки. Негайної госпіталізації потребують і жінки, у яких розрив плодної бульбашки стався поза стаціонаром.
Інші профілактичні заходи в першу чергу стосуються особливостей виконання амніотомії (при показаннях до неї). Попередження пуповини є обмеженням до операції. Плодну бульбашку розкривають обережно при положенні матері з піднесеним тазом (у такому стані слід перебувати до фіксації головки). Розширення перфораційного отвору здійснюють після вилиття достатньої кількості вод. Важливе значення має лікування на етапі прегравідарної підготовки міом, а також захворювань, що підвищують ризик передчасних пологів, затримки розвитку плоду.
