Туберкульоз молочних залоз - позалегкова форма специфічного туберкульозного процесу, що протікає з ураженням грудних залоз. Виявляється ущільненням і гіпертрофією ураженої молочної залози, гіперемією шкіри, флюктуацією, збільшенням підмишкових лімфовузлів. Туберкульоз молочних залоз діагностується за допомогою вивчення анамнестичних даних, проведення мамографії, пункційної біопсії з цитологією, туберкулінодіагностики. Лікування туберкульозу молочних залоз включає призначення протитуберкульозних хіміопрепаратів; у ряді випадків показано виконання секторальної резекції.
Загальна інформація
Туберкульоз молочної залози в мамології та фтизіатрії зустрічається виключно рідко, що обумовлено відносною резистентністю тканин залоз до мікобактерій. Як правило, туберкульоз молочної залози носить вторинний характер і є наслідком легеневого туберкульозу. У структурі туберкульозу інших локалізацій частка мамарного ураження становить близько 0,1%. У виняткових спостереженнях туберкульоз молочної залози відзначається у чоловіків.
З однаковою частотою туберкульозом вражається ліва і права молочна залоза; рідше, в 3% випадків, - обидві одночасно. У 60% туберкульозне вогнище розташовується у верхніх і нижніх зовнішніх секторах молочних залоз; рідше - центрично із залученням сосково-ареолярного комплексу і внутрішніх секторів. У рідкісних випадках відзначається туберкульозне ураження всієї молочної залози. Найбільш схильні до туберкульозу молочних залоз жінки репродуктивного статусу, проте захворювання також може зустрічатися в літньому і старечому віці.
Туберкульоз молочних залоз
Причини
При первинному туберкульозі має місце внутрішньопротокове інфікування в період лактації, коли мікобактерії проникають в тканини молочної залози за чумацькими протоками при годуванні інфікованої дитини. При вторинному туберкульозі молочної залози поширення інфекції гематогенне або лімфогенне, з кореня легені, ребер, плевральної порожнини або лімфатичних вузлів. Безпосередній перехід туберкульозної інфекції може спостерігатися при прориві казеозного абсцесу ребра або плеври.
Ізольовані форми туберкульозу молочної залози рідкісні. Найчастіше специфічне ураження молочних залоз поєднується з туберкульозом екстрамамарних локалізацій: генітальним туберкульозом, туберкульозом легенів, туберкульозом кишківника, туберкульозом кісток, туберкульозом хребта тощо. Іноді в анамнезі у хворих є вказівка на контакт з хворими на туберкульоз.
Попередніми моментами служить лактація, цукровий діабет, ослаблення імунної реактивності, травми грудної клітини, тривала терапія глюкокортикоїдами та імуносепресивними препаратами, ВІЛ.
Класифікація
Виділяють кілька клінічних форм туберкульозу молочної залози: пухлинну (вузлову), абсцедуючу, уїдливо-свищеву, степеміновану і склерозуючу. Найбільш часто зустрічається вузлове ураження залози з розвитком пухлинного казеозного утворення (вузла), збільшенням і деформацією грудей, місцевими запальними змінами та вилученням шкіри. Пальпаторно в грудях визначаються болючі щільноеластичні вузлики з нечіткими кордонами; щільні, помірно болючі регіонарні лімфовузли.
При злитті вузликів утворюється єдиний конгломерат, при розм'якшенні і нагнаюванні якого виникає туберкульозний абсцес (абсцедуючий туберкульоз молочної залози). Клінічна картина при даній формі нагадує мастит.
Розтин абсцесу супроводжується появою на грудях язв або свищів, з яких закінчується гнійне відокремлюване. Якщо виразка локалізується в сосково-ареолярній області, клінічна картина уїдливо-свищової форми туберкульозу молочної залози зовні нагадує рак Педжета. Диференціальну діагностику в цьому випадку дозволяє провести дослідження гнійного секрету, в якому виявляються мікобактерії туберкульозу.
Номінована форма туберкульозу молочної залози характеризується наявністю множинних зливних вогнищ з казеозом. Сама молочна залоза при цьому значно ущільнена. Склерозуючий варіант туберкульозу молочної залози спостерігається переважно у літніх жінок. При цій формі переважають фіброзні зміни; процеси казеозного переродження виражені слабо або повністю відсутні. При пальпації грудей визначаються щільні бугристі вузли з нечіткими контурами, спаяні зі шкірою; нерідко спостерігається втягнення соска.
Симптоми
Загальні прояви туберкульозу молочних залоз включають схуднення, пригнічення апетиту, слабкість, підвищення температури тіла, пітливість та ін. ознаки туберкульозної інтоксикації. Місцеві зміни проявляються гіпертрофією молочної залози за рахунок наявності в ній патологічного вогнища: від невеликого рухомого вузла до великого пухлинного конгломерату, спаяного з грудною стінкою. Для туберкульозу молочної залози типові набряклість і гіперемія шкіри над ущільненням, флюктуація вогнища.
Туберкульозний вузол спочатку прогресує в розмірах, викликаючи болі, потім розм'якшується в процесі казеозного розпаду і, нарешті, розкривається з утворенням свищів. У разі мимовільного закриття свищів на шкірі утворюються втягнуті рубці. Залучення і втягнення соска при туберкульозі молочної залози відбувається рідко. Для туберкульозу молочної залози характерний розвиток регіонарного лімфаденіту. Підмишкові лімфовузли збільшуються, стають щільноеластичними, болючими, спаяними один з одним, утворюючи іноді великі конгломерати.
Діагностика
Розпізнавання туберкульозу молочної залози становить труднощі у зв'язку з різноманіттям клінічних варіантів перебігу і високою онконастороженістю. Диференційна діагностика при туберкульозному ураженні потрібна з фіброаденомою, актиномікозом молочної залози, абсцедуючим маститом, панцирною формою раку молочної залози. Для верифікації діагнозу роводиться:
- Огляд мамолога. При уточненні анамнезу на прийомі у мамолога з'ясовується, чи контактувала пацієнтка з бациловиділювачем або хворим на туберкульоз, чи не переносила в минулому туберкульоз будь-якої локалізації, зокрема, плевріт туберкульозної етіології, який супроводжується ураженням внутрішньогрудних лімфовузлів.
- Сонографія. Дані УЗД молочних залоз дозволяють розглянути внутрішню структуру вузла, виявити свищеві ходи, проконтролювати точність пункції.
- Променева діагностика. При виконанні мамографії, КТ або МРТ молочних залоз на рентгенограмах і томограмах можуть виявлятися вогнища або затемнення, що мають негомогенний характер і нерівні контури («язики полум'я»), що безпосередньо свідчить про туберкульоз молочної залози. При окупованій формі рентгенологічна картина схожа з набряково-інфільтративним раком молочної залози; при склерозуючому варіанті в структурі тканини залози переважають фіброзні зміни.
- Пункційна біопсія. Встановленню достовірного діагнозу сприяє проведення пункційної (аспіраційної) біопсії та цитологічного дослідження пунктата з молочної залози. У разі виділення гною зі свищових отворів проводиться мікробіологічне дослідження відокремлюваного. При туберкульозі молочної залози в матеріалі виявляються специфічні туберкульозні гранулеми і гігантські клітини Пирогова-Лангханса.
- Проби і тести на туберкульоз. Проведення туберкулінодіагностики (проби Манту) виявляє позитивну реакцію - збільшену папулу з різко вираженою і стійкою гіперемією, що височіє над рівнем шкіри. Методами вибору служать тести імунодіагностики: квантифероновий (визначає кількість гамма-інтерферону в крові) і T-SPOT.TB (виявляє сенсибілізовані Т-лімфоцити).
Лікування туберкульозу молочної залози
Лікування туберкульозу молочної залози може полягати в призначенні специфічної протитуберкульозної хіміотерапії та видаленні одиночних казеозних вузлів з грудної залози. Терапія туберкулостатическими препаратами проводиться під контролем фтизіатра. У протитуберкульозних курсах використовуються рифампіцин, ізоніазид і етамбутол. При ранньому початку лікування специфічна терапія призводить до повної регресії туберкульозу молочної залози та одужання. У разі відсутності успіху робиться хірургічне втручання.
Оптимальним оперативним обсягом є секторальна резекція ураженої туберкульозом молочної залози. Після вичерпування туберкульозного інфільтрату проводиться медикаментозна протвотуберкульозна терапія, фізіолікування (ультразвук, електрофорез, УВЧ, магнітотерапія, індуктотермія, УФО та ін.). Лікування туберкульозу молочної залози проводиться тривало, від 6 місяців до 2-х років в умовах стаціонару, санаторію та диспансеру.
Профілактика
Питання попередження туберкульозу молочних залоз тісно пов'язані із загальною протитуберкульозною профілактикою і включають вакцинацію, регулярні скринінгові обстеження населення на туберкульоз (флюорографію), диспансеризацію пацієнтів, які перенесли туберкульоз, і контактних осіб. Пацієнтки, які вилікувалися від туберкульозу молочної залози, перебувають під наглядом фтизіатра і мамолога. При необхідності ним проводяться суперечливі курси хіміотерапії.
