Туберкульоз кишківника - хронічне інфекційне захворювання, викликане мікобактеріями; що характеризується формуванням в кишковій стінці специфічних гранулем з подальшим розплавленням вогнища, утворенням порожнини і фіброзуванням при санації. Клінічна картина характеризується відсутністю специфічних симптомів; типовий больовий синдром, диспепсичні явища, інтоксикація. Для діагностики проводиться рентгенологічне дослідження кишківника, ендоскопія з біопсією, туберкулінові проби, УЗД органів черевної порожнини, КТ. Терапія включає використання туберкулостатичних препаратів, при наявності ускладнень - лікування хірургічне.
Загальна інформація
Туберкульоз кишківника - відносно рідкісний вид позалегкової локалізації туберкульозу. Наразі поширеність цієї патології становить близько 45 випадків на 100 тисяч населення. Незважаючи на досягнення сучасної фтизіатрії, зростання захворюваності як легеневим, так і абдомінальним туберкульозом триває. Актуальність проблеми полягає і в тому, що відсутні методики скринінгового обстеження та ранні клінічні симптоми туберкульозу кишківника. Малосимптомність даної форми, її протікання під маскою інших захворювань призводить до неухильного зростання виявлення вже запущених форм. Вивченням туберкульозу кишківника займаються фахівці в галузі гастроентерології, фтизіатрії, хірургії.
Туберкульоз кишечника
Причини
Причиною розвитку даної патології є потрапляння мікобактерій туберкульозу безпосередньо в слизову оболонку кишечника. Залежно від шляху проникнення мікроорганізмів виділяють первинний і вторинний туберкульоз кишечника. Вкрай рідко реєструється перший тип, який характеризується формуванням первинного вогнища специфічного запалення в слизовій як результату попадання мікроорганізмів в ЖКТ ззовні (наприклад, при вживанні інфікованого молока).
Реалізація інфікування при вторинному туберкульозі кишківника можлива трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним і деглютаційним. Деглютаційний механізм інфікування полягає в заковтуванні вмісту великої кількості бактерій мокротиння за наявності легеневого туберкульозу з осередками розпаду. Раніше даний шлях розвитку патології вважався основним, і туберкульоз кишківника розглядався як завершальний етап загального захворювання. Наразі важлива роль у формуванні туберкульозу кишківника відводиться гематогенному та лімфогенному шляхам (осередки ураження в кишківнику діагностуються у пацієнтів з туберкульозом сечостатевої, кістково-суглобової систем).
Для формування вогнища специфічного туберкульозного запалення в кишечнику недостатньо тільки попадання мікроорганізмів. Патологія розвивається при порушенні місцевої та загальної опірності (ризик підвищується при неспецифічних захворюваннях слизового шлунково-кишкового тракту, запально-дегенеративних змінах нервового апарату стінки кишечника).
Симптоми туберкульозу кишечника
Особливістю клінічної картини туберкульозу кишківника є відсутність специфічних симптомів. Можливий і безсимптомний перебіг, коли діагноз встановлюється за результатами аутопсії. Перші ознаки патології можуть проявлятися через тривалий час після інфікування (від року до 10-15 років). Симптоматика визначається стадією процесу, поширеністю та локалізацією ураження.
На першому етапі розвитку захворювання під епітелієм слизової оболонки формуються гранулеми. У цей період клінічна картина характеризується болями в животі слабкої інтенсивності, що не мають чіткої локалізації. Можливі диспепсичні явища: нудота, порушення стільця (запори, що змінюються поносами). Подальший розвиток патологічного процесу супроводжується казеозним розпадом вогнищ; больовий синдром стає більш вираженим, біль постійний, найчастіше локалізується в правій підвздошній області (туберкульоз кишківника в більшості випадків вражає ілеоцекальну область), не пов'язана з прийомом їжі.
Приєднуються ознаки інтоксикації: пацієнт відзначає виражену загальну слабкість, нездужання, температура підвищується до субфебрильних цифр, знижується вага. Клінічна картина туберкульозу кишківника характеризується зміною фаз загострення і затихання: періодично виникають епізоди гіпертермії, посилення диспепсичних явищ.
Ускладнення
За відсутності адекватного лікування та прогресування специфічного процесу можлива перфорація ураженої ділянки кишечника, розвиток обмеженого або розлитого перитоніту. При ураженні червонорідного відростка виникає симптоматика гострого апендициту. При прориві вогнища в порожнину кишечника відзначається рясна діарея з домішкою крові, що не піддається протизапальному і антидіарейному лікуванню. Якщо в патологічний процес залучаються мезентеріальні лімфовузли, пацієнт відзначає появу постійних інтенсивних тупих болів в області пупка, які посилюються при зміні положення тіла, фізичному навантаженні. Симптоми інтоксикації наростають.
Діагностика
У виявленні даної патології важливу роль відіграє настороженість фахівців щодо туберкульозу кишківника, детальне обстеження пацієнтів з невизначеною симптоматикою ураження кишківника, болями в правій підвздошній області. Консультація гастроентеролога дозволяє припустити наявність специфічного запалення. На початку захворювання діагностика скрутна, оскільки немає специфічних досліджень, що дозволяють верифікувати туберкульоз кишечника. Водночас, мізерність симптоматики призводить до того, що пацієнти звертаються вже на пізніх етапах, коли має місце казеозний некроз.
- Лабораторні дослідження. У клінічних аналізах крові визначається лейкоцитоз у нейтрофільним зрушенням, еозинофілія, лімфопіння, прискорення СОЕ. Виявляється диспротеінемія. Копрологічне дослідження дає можливість тільки встановити тип порушення травлення, мікобактерії в калі вкрай рідко виявляються.
- Туберкулінові проби. Реакція Манту в діагностиці туберкульозу кишківника має певне значення, однак вона позитивна менш ніж у половині випадків. Більшою специфічністю володіють імуноферментні тести крові - квантифероновий і Т-Спот.ТБ.
- Рентгенологічне дослідження. Виявлення на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини кальцинованих лімфовузлів свідчить про специфічний мезаденіт. Рентгенографія кишківника з контрастуванням дає інформацію про локалізацію, поширеність і тип ураження. При виразкових дефектах визначається симптом «ніші»; при гіпертрофічному типі запалення виявляється бугристий інфільтрат; уражений відділ кишки має нерівні контури, деформований, складки втовщені, згладжені; візуалізуються вилучення та звуження підвздошної кишки. При роздмухуванні газом кишка ригідна, її рухливість обмежена перитонеальними зрощеннями. Відмінністю рентгенологічної картини туберкульозу кишківника від такої при неспецифічному виразковому коліті є чергування уражених ділянок кишківника зі здоровими.
- Ендоскопічне дослідження кишківника. При проведенні колоноскопії виявляються різні зміни: виразки неправильної форми, ригідність стінок, звуження просвіту кишки, псевдополіпи. Для верифікації діагнозу проводиться ендоскопічна біопсія з гістологічним дослідженням тканини. Однак і цей метод дослідження не завжди інформативний: при підслизистій локалізації процесу або недостатньо глибокій біопсії можлива лише картина неспецифічного запалення в біоптаті. У ряді випадків проводиться діагностична лапароскопія.
Для уточнення діагнозу і локалізації процесу можуть проводитися КТ, УЗД органів черевної порожнини, але дані методи самостійного значення не мають. Диференційна діагностика туберкульозу кишківника проводиться з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, апендицитом, злоякісними новоутвореннями, амілоїдозом кишківника.
Лікування туберкульозу кишківника
Лікування пацієнтів з верифікованим туберкульозом кишківника проводиться в спеціалізованих відділеннях протитуберкульозних диспансерів. Застосовуються препарати: ізоніазид, рифампіцин, ПАСК, фтивазид. У зв'язку з поширеністю стійких форм мікобактерій доцільно одночасне призначення двох препаратів. За відсутності ефективності призначаються препарати другого ряду: циклосерин, етамбутол, етіонамід. Лікування туберкулостатическими препаратами проводиться протягом півтора-двох років до повного зникнення клінічної симптоматики.
Лікування туберкульозу кишечника також включає дієтотерапію. Призначається харчування з достатньою кількістю білків, вуглеводів, жирів, високою поживною цінністю. Додатково проводиться вітамінотерапія. При розвитку ускладнень (перфорація кишківника, кровотеча, формування свищів, кишкова непрохідність, перитоніт) проводиться хірургічне лікування.
Прогноз і профілактика
Прогноз при даному захворюванні несприятливий. Це пов'язано з переважним виявленням запущених форм туберкульозу кишківника, високим відсотком пацієнтів, які самостійно припиняють лікування у зв'язку з побічними ефектами або недисциплінованістю, великою кількістю ускладнень, у тому числі звужень просвіту кишківника з непрохідністю, наявністю стійкості мікобактерій до хіміопрепаратів. Більш сприятливий прогноз при ураженні товстого відділу кишечника, оскільки можливе виконання великої резекції.
Специфічна профілактика туберкульозу, в тому числі і абдомінальної локалізації, полягає у вакцинуванні BCG (ефективність досягає 80%). Під наглядом фтизіатрів повинні перебувати особи, які мають імунодефіцит або отримують імуносупресивну терапію. Специфічна хіміопрофілактика (пероральний прийом ізоніазиду протягом року) призначається людям, які мають контакт з хворим відкритою формою туберкульозу, а також з позитивним результатом туберкулінових проб.
