Трижене - це запальний процес в області дна сечового міхура, за іншими даними - доброякісна зміна клітин уротелію за типом неорогової плоскоклітинної метаплазії. Може протікати безсимптомно або супроводжуватися дискомфортом при частому сечовипусканні, ургентними позивами, гематурією. Діагностика базується на даних ОАМ, бакпосєва, цистоскопії. Верифікація осередків метаплазії відбувається за допомогою біопсії. При незначних змінах, безсимптомному перебігу показано динамічне спостереження, виявлення запалення передбачає призначення антимікробних препаратів, виконання інстиляцій, неефективність терапії є показом до операції.
Загальна інформація
Трижене - процес, відмежований трикутником Льєто, вершинами якого є отвори сечовиків і внутрішній уретральний сфінктер. Названий на честь французького лікаря, анатома Ж. Льєто, який виділив цю зону як найбільш типове місце локалізації патології. Вперше триженіт був описаний Хейманом в 1905 році, в ряді спостережень носив інфекційно-запальний характер. До теперішнього моменту неясно, чи підтримується трижене некератизуючою метаплазією або, навпаки, запалення ініціює зміни уротелію. Безсимптомний перебіг гормонозалежного процесу характерний для жінок фертильного віку і для чоловіків, які отримують гормональну терапію з приводу раку передміхурової залози.
Тригонит.
Причини тригоніту
Хоча точна причина патології невідома, фахівці в сфері урології вважають, що вона може бути пов'язана з ірритативним (дратівливим) або інфекційним процесом. Обмеження поразки трикутником Льєто можливе за рахунок естрогенного ефекту. Це пояснюється тим, що дана область ембріологічно відмінна від гістології решти сечового міхура за рахунок споріднення з вологолищем, що дозволяє тригональному епітелію реагувати на гормональну стимуляцію. Виділяють такі причини тригоніту:
- Гормональний дисбаланс. До змін клітин з розвитком псевдомбранозного тригоніту призводить посилена продукція естрогену і прогестерону, що зустрічається у жінок дітородного віку, особливо на тлі вагітності. У чоловіків трижене - рідкісний стан, що супроводжує тривалу гормонотерапію при раку простати. Запалення посилює перенесена трансуретральна резекція залози. Згідно з дослідженнями, трижене виявляється у 40% жінок і у 5% чоловіків.
- Запальні процеси. Рецидивуючі захворювання сечоводні шляхів (хронічний цистит з тенденцією до частих загострень), уретрит, конкременти викликають зміни уротелію, що вистилає внутрішній шар сечового міхура, сечовиків, уретри. Малорухливі камені на лігатурах за умови постійного контакту зі слизовою оболонкою провокують трижене. Тривалий трансуретральний катетер або епіцистостома також розглядаються як причини запалення і метаплазії.
До попередніх факторів відносять нераціональне харчування, пов'язане з перевагою гострих і солоних страв, великої кількості спецій. Недостатнє споживання рідини призводить до утворення висококонцентрованої сечі, контакт з якою сприяє руйнуванню глікозаміногліканового захисного шару і прогресуванню патології. Порушення кровообігу при опущенні матки і передньої стінки вологолища, повному пролапсі тазових органів у жінки нерідко супроводжуються змінами, характерними для тригоніту.
Патогенез
За однією з теорій вважається, що порушення зростання і диференціювання клітин потенціує рецидивуюче запалення або тривала травматизація; подразнення нервів викликає біль, симптоми сечовузирної гіперактивності. Деякі автори вважають, що метаплазія передує інфекційному процесу. За сприятливих умов на тлі зниження реактивності імунітету запускається каскад запальних реакцій.
Однією з функцій уротелію є вироблення захисної мукополісахаридної субстанції, що перешкоджає проникненню урини і бактерій углиб стінки органу. Порушення цілісності глікозаміногліканового шару і потрапляння крізь нього хімічних агентів навіть після придушення інфекції проявляється дизурією, ургентністю.
За третьою гіпотезою, псевдомбранозний трижене у жінок розвивається під впливом гормонів: метапластичний вротелій зазнає змін, подібних до епітелії вологаїща під час менструального циклу. Виділені рецептори до естрогену і прогестерону в біоптатах стінки міхура. Примітно, що у чоловіків, які отримують естроген-терапію, також діагностується плоскоклітинна метаплазія сечовипускального каналу.
Симптоми трижену
Клінічні прояви та зміни аналізів сечі нерідко відсутні. Якщо трижене обумовлене тільки зміною гормонального фону - виражені симптоми не виявляються, багато дослідників розглядають цю метаплазію, як варіант норми. Якщо значні гістологічні перетворення відбуваються на тлі циститу, типова дизурія: часті позиви на сечовиділення вдень і вночі, дискомфорт, надлобкові болі. Характерні ургентні позиви, печіння, почуття неповного випорожнення. Іноді єдиною скаргою є періодична безболісна поява крові в кінці сечовипускання.
Біль при тригоні виникає періодично, носить тупий, тягучий, ноючий характер. При прийомі протимікробних препаратів настає тимчасове полегшення, особливо якщо в основі лежить запалення слизової оболонки інфекційно-бактеріального генезу. Температура тіла хворих у період загострення підвищується до субфебрильних цифр. Ступінь бактеріурії, лейкоцитурії корелює з вираженістю симптомів.
Ускладнення
Трижене запального генезу може прогресувати до тотального циститу, набувати хронічну форму і часто рецидивувати. Через схильність глікозаміногліканового шару цієї зони до утворення отворів на тлі метаплазії нерідко розвивається синдром хронічного тазового болю, що значно погіршує якість життя. Запалення, набряк можуть призвести до обструкції шийки органу, що тягне за собою складнощі з випорожненням аж до гострої затримки сечовипускання.
Постійне виділення урини малими порціями сприяє формуванню мікроциста. Відновити ємність органу не представляється можливим, оскільки супутні запаленню фіброзно-склеротичні процеси зменшують еластичність тканини. Деякі автори розглядають плоскоклітинну метаплазію як ймовірну причину інтерстиційного циститу, що веде до інвалідизації. Недержание мочи при тригоните часто провоцирует дерматит, вульвовагинит.
Діагностика
Фізикальний зовнішній огляд малоінформативний, діагноз встановлюють за допомогою уретроцистоскопії. Ультразвукове сканування сечового міхура локує втовщення слизової оболонки навколо його шийки. Видима зважка в просвіті і набряк стінок непатогномонічні для тригоніту, можуть вказувати на цистит. Для жінок обґрунтована консультація гінеколога, оскільки тканини вологолища і шийки матки також можуть піддаватися метапластичним процесам. Алгоритм обстеження при тригонті включає:
- Лабораторну діагностику. У результатах аналізу сечі часто присутня бактеріурія, лейкоцитурія виявляється в 20% випадків. У деяких пацієнтів виявляють еритроцити, при проведенні 3-х склянки проби їх кількість вища в останній порції. При вираженому запаленні діагностують піурію. Призначають культуральне дослідження сечі для визначення збудників, їх чутливості до препаратів. Для встановлення причини рецидивування інфекції сечових шляхів проводять тести на ІППП, які більш інформативні у фазі загострення.
- Цистоскопію з біопсією. Осередок ураження виглядає як чітко відмежована біла зона, що височіє над тригоном, має місце трабекулярність детрузора, гіперемія. Деякі автори порівнюють дефект зі сніговим пухнастим нальотом. Якщо сумнівів у діагнозі немає (відсутні підозри на кератинізацію, локалізація обмежена трикутником Льєто), біопсію не виконують, оскільки травматизація під час забору тканини може посилити запалення. Цистобіопсія обґрунтована у пацієнтів з гематурією або при поширенні запалення за межі дна міхура.
Диференційний діагноз проводять з раком сечового міхура, тотальним циститом (у тому числі - інтерстиційним), цистолітиазом. При осередках метаплазії визначають наявність або відсутність кератинізації. Схожі прояви спостерігаються при синдромі тазового болю, який супроводжує ряд урологічних і гінекологічних патологій. Стандартом діагностики залишається цистоскопія, КТ і МРТ можуть призначатися для виключення пухлинних процесів.
Лікування тригоніту
План терапії визначається індивідуально, адекватний вибір препаратів дозволяє контролювати рецидиви. Безсимптомний трижене не передбачає призначення лікування або повторних цистоскопічних досліджень. Гострий процес добре реагує на антимікробні засоби. Застосовувана раніше з профілактичними цілями тривала антибактеріальна терапія не підтвердила своєї ефективності через розвиток мікробної резистентності, посилення стану імуносупресії, дисбіозу кишечника.
Доведено, що виключення певних продуктів з раціону харчування сприяє зменшенню частоти і вираженості загострень. Тригерні речовини для кожного пацієнта різні, частіше дизурію при тригоні провокують цитрусові, шоколад, кава, газовані напої. Рекомендовано також відмовитися від спецій, копченостей, маринадів, червоних фруктів і овочів. Важливий адекватний питний режим, потрібно стежити, щоб добова кількість рідини становила не менше 1,8-2,0 літрів.
Медикаментозна терапія
При підтвердженій хронічній інфекції призначають антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості, тривалість курсу може досягати 4 тижнів, повне одужання (нормалізація цистоскопічної картини, відсутність скарг) зареєстровано у 30%, поліпшення (включаючи зниження ступеня плоскоклітинної метаплазії) - у 40% пацієнтів. При ІППП етіотропне лікування отримують обидва партнери, до контрольних тестів рекомендовано використовувати презервативи. Для усунення болів застосовують міорелаксанти, НПВС, анальгетики. Ургентні позиви купують соліфенацином і аналогами.
Призначення антидепресантів у низьких дозах сприяє зменшенню больового синдрому. Позитивна динаміка відзначається після трансуретральних вливань в сечовий резервуар лікарських розчинів, до складу яких входять вітаміни, антисептичні компоненти, масла, знеболювальні засоби, гепарин. Відносно недавно почали використовувати гіалуронат натрію, що заповнює дефіцит глікозаміногліканів шару стінки сечового міхура. Препарат підтвердив ефективність у лікуванні почесного діаційного та інтерстиційного циститу, дослідження при метаплазії ще не завершені.
Оперативне лікування
При неефективності консервативної терапії антибіотиками та інстиляціями розглядають питання про оперативне втручання. Абляція видозмінених вогнищ з використанням гольмієвого лазера вважається малоінвазивним способом, що дбайливо зберігає незадіяні тканини і залишає можливість відновлення нормальної слизової. Промінь проникає на глибину 0,4 мм (при використанні діодних лазерів - на 6-8 мм). Операцію проводять під загальною анестезією, період реабілітації нетривалий. Рецидиви зустрічаються в 4% випадків, можуть вимагати повторного втручання.
Відсоток ускладнень (гематурії, гострого запалення) при гольмієвій абляції мінімальний. Через тиждень після процедури самопочуття значно поліпшується: купуються дизурічні розлади, зникає ургентність. Далі призначають інстиляції, що сприяють регенерації слизової, антимікробні препарати. ТУР (трансуретральна резекція) і електрокоагуляція - більш інвазивні втручання, що супроводжуються утворенням вогнища некрозу. Загоєння проходить повільніше, відразу після операції симптоми можуть посилитися. Рубцювання порушує еластичність стінки органу.
Фізіотерапія
Фізіотерапія сприяє розсмоктуванню рубцевих змін, зняттю спазмів, зменшенню больових проявів; може використовуватися як одна з ланок консервативної терапії або після хірургічного лікування. Зазвичай застосовують електрофорез, мікрохвильовий вплив, магнітотерапію. Фізіопроцедури покращують мікроциркуляцію крові, за рахунок чого підвищується концентрація лікарських речовин у зоні патологічного процесу, зменшують ймовірність рецидивів.
Прогноз і профілактика
Прогноз для гормонобумовленого тригоніту сприятливий, при розвитку інтерстиційного циститу якість життя залежить від своєчасності та повноти лікування. Трижене супроводжується постійними симптомами у жінок з пролапсом органів малого тазу, одужання можливе після виконання реконструктивних операцій, спрямованих на відновлення нормальної анатомії, усунення хронічної ішемії.
Профілактика передбачає раннє виявлення і лікування ІМВП, прихильність моногамним відносинам. При проведенні ЗГТ естрогенами необхідно контролювати їх рівень у крові. Відмова від деяких тригерних продуктів і речовин (нікотин, етиловий спирт), що посилюють подразнюючі властивості сечі, адекватна гігієна сприяють збереженню здоров'я органів сечостатевої сфери. Метаплазія без кератинізації не володіє злоякісним потенціалом, спостереження проводять, щоб не пропустити лейкоплакію, яка у 20% прогресує до плоскоклітинного раку.
