Травми діафрагми - це пошкодження грудочкової перешкоди, що виникають в результаті впливу зовнішніх факторів. При невеликих розривах симптоматика стерта. Широкі закриті травми можуть проявлятися ознаками здавлення легкої, внутрішньої кровотечі, ущемлення шлунка або кишечника. При відкритих пораненнях присутні симптоми порушення цілісності органів грудної клітини і (або) черевної порожнини. Патологія діагностується за допомогою огляду, фізичних даних, УЗД і променевих методів дослідження грудної та абдомінальної порожнин, торако- або лапароскопії. Після виявлення дефекту діафрагми здійснюється його хірургічна корекція.
Загальна інформація
Травми діафрагми зустрічаються в 0,5-5% випадків всіх поєднаних пошкоджень. Розрив органу при закритій травмі частіше відбувається в місці з'єднання його м'язової і сухожильної частин. Розмір дефекту, що утворився, може суттєво варіюватися (від 2 до 20 см). Через анатомічні особливості організму переважають пошкодження лівого купола. Двосторонні, множинні розриви виявляються рідко. Поранення діафрагми при відкритій травмі може локалізуватися в будь-якій її частині. Через труднощі діагностики у 50-70% постраждалих діафрагмальний дефект не виявляється прижиттєво. Пацієнти гинуть від важких поєднаних торакальних або абдомінальних травм, пізніх ускладнень недіагностованої патології.
Причини
- Причиною відкритих травм діафрагми є вогнепальні або колото-різані торакоабдомінальні поранення, що частіше зустрічаються в період військових дій.
- У мирний час превалюють закриті травми, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, при падінні з висоти.
- До розриву діафрагми іноді призводить компресія грудної клітини або живота при здавленні важким предметом.
Раніше вважалося, що спровокувати подібну травму може підвищення внутрішньобрюшного тиску при чханні, кашлі, блювоті, а також у жінок під час пологів. Сучасні експериментальні дослідження в галузі загальної хірургії та травматології вказують на те, що передумовою розриву в таких випадках стає вроджене витончення м'язового шару діафрагми.
Патогенез
Відкриті пошкодження діафрагми дуже рідко бувають ізольованими. Зазвичай колюче-ріжучий предмет або куля (при вогнепальному пораненні) проходить з грудної порожнини в черевну або навпаки, травмуючи діафрагму, а також тканини та органи, що до неї лежать. При закритому пораненні розриви діафрагми обумовлені надмірним натягненням органу, що виникає через здавлення ребер або живота. Дефект грудочкової перешкоди може також утворитися при її пошкодженні відломками ребер.
Через різницю тиску в грудній і черевній порожнинах шлунок, петлі кишечника, селезінка, рідше печінка і жовчний міхур пролабують в грудну клітку, підтискають легкі і середостіння, можуть утискатися в образованому отворі. Пошкодження великих судин стає причиною масивних внутрішніх кровотечей. Листки плеври, що лежать до діафрагми, мають велику кількість больових рецепторів. Роздратування цих рецепторів при надмірному натягненні плеври через пролапс органів або її пошкодження, травми інших органів і масивна крововтрата потенцірують розвиток травматичного шоку.
Класифікація
Залежно від локалізації місця розриву розрізняють травми лівого або правого купола діафрагми, а також порушення цілісності її м'язової або сухожильної частини. Поранення органу можуть бути поодинокими і множинними, ізольованими або поєднаними з іншими травматичними ушкодженнями. Велике клінічне значення має поділ травм грудобрюшної перегородки на:
Відкриті
Виникають при проникаючому пораненні живота або грудей. За клінічними проявами підрозділюються на наступні групи:
- З переважно абдомінальними ушкодженнями. Переважають ознаки поранення органів живота. Травма ОГК незначна. Явища гемо- або пневмоторакса відсутні.
- З превалюючими торакальними поразками. На перший план виходять симптоми важкої травматизації плеври і легкого, виражена дихальна недостатність.
- З ознаками торакоабдомінальної травми. Яскраво виражені прояви поранень органів обох порожнин.
Закриті
Не супроводжується порушенням цілісності шкірних покривів. Раневий канал відсутній. Клінічна картина визначається розмірами розриву і ступенем пролабування органів живота в порожнину грудей.
Симптоми травм діафрагми
Клінічні прояви діафрагмальної травми дуже різноманітні, залежать від величини розриву і наявності поєднаних пошкоджень інших органів. Патогномонічним симптомом діафрагмальної травми є хворобливість в області мечевидного відростка грудини. Іноді з'являється некупована ікота. При відкритих травмах завжди присутній глибокий раневий канал, який нерідко має вихідний отвір. Поранення з пошкодженням черевної порожнини характеризується картиною гострого живота. Постраждалі скаржаться на інтенсивні, що посилюються при пальпації болю в животі, які можуть бути гострими або тупими, розлитими або локалізованими. Яскраво виражений больовий синдром нерідко супроводжується блювотою. Пацієнти приймають вимушене становище, неспокійні.
При супутньому пошкодженні ОГК хворого турбують різкі болі в грудях і утруднення дихання. При вдиху з боку вхідного отвору рани чути «сосущий» звук. При видиху або кашлі повітря виштовхується з рани разом з пеністою кров'ю. Виникає і наростає підшкірна емфізема. В області грудей, шиї, обличчя з'являється припухлість, яка швидко поширюється, при пальпації якої чути характерний хруст. Травми грудної клітини з пошкодженням діафрагми часто супроводжуються кровохарканням. Через подразнення великої кількості рецепторів парієтального і вісцерального листків плеври може розвиватися плевропульмональний шок, що характеризується порушенням гемодинаміки і вираженою респіраторною недостатністю.
Різке зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкірних покривів, слабкість, порушення свідомості спостерігаються при значній крововтраті, обумовленій пораненням великих кровоносних судин. При пролабуванні внутрішніх органів у грудну порожнину виявляються ознаки компресії легкого, зміщення середостіння. У потерпілого виникає задишка при найменшому навантаженні і в спокої. Шкіра набуває ціанотичного відтінку. Присутнє учнівське серцебиття і порушення серцевого ритму.
Ускладнення
Через гарне кровопостачання діафрагми травми цього органу часто ускладнюються внутрішньобрюшною або внутрішньогрудною кровотечею. Описані випадки смерті пацієнтів від крововтрати, викликаної травматизацією грудочкової перешкоди під час плевральної пункції. Своєчасно не діагностовані супутні абдомінальні травми через кілька днів призводять до розвитку перитоніту. Масивні торакальні пошкодження нерідко супроводжуються плевропульмональним шоком. Через складнощі діагностики невеликі за розміром травми діафрагми часто залишаються невиявленими, в подальшому формуються травматичні діафрагмальні грижі. Грізним ускладненням таких гриж є утиск в розриві внутрішніх органів з подальшим некрозом їхніх стінок, розвитком кишкової непрохідності, перитоніту.
Діагностика
Діагностичним пошуком при підозрі на травму діафрагми займаються травматологи, торакальні та абдомінальні хірурги. При масивному пораненні явними симптомами розриву грудочкової перешкоди вважаються випадання органів живота з рани на грудях, закінчення з неї жовчі, шлункового або кишкового вмісту. Виявити невеликі пошкодження перегородки при проникаючій травмі грудей або живота часто буває важко через загальний важкий стан потерпілого. Наявність дефекту в діафрагмі виявляється за допомогою наступних методів:
- Огляд і фізикальні дані. При огляді відкритої рани оцінюється стан вхідного та вихідного отворів, визначається хід раневого каналу. Виявити дефект іноді вдається шляхом пальпації раневого ходу пальцем. Іноді спостерігається асиметрія живота або грудної клітини. На розриви діафрагми вказує наявність перитонеальних симптомів і притуплення у відлогих місцях живота при пошкодженні грудей, укорочення легкового звуку або тімпаніт, ослаблення дихання при травмах черевної порожнини. При аускультації легких можуть прослуховуватися кишкові шуми.
- Променева діагностика. Виконується рентгенографія і КТ грудної порожнини, КТ черевної порожнини. Виявити розрив на рентгенограмі можна тільки при пролапсі органів травлення в область грудної клітини. Для уточнення локалізації травматичного дефекту грудобрюшної перегородки, диференційної діагностики травми і релаксації органу здійснюється контрастна рентгенографія шлунка або іригографія. Переглядається шлунок або петлі кишечника в лівій половині грудної клітини, визначається зсув стравоходу.
КТ органів грудної клітини/черевної порожнини. Травматичний дефект у передніх відділах діафрагми справа з евентрацією кишківника, сальника, кровоносних судин у грудну порожнину
- Ультразвукове дослідження. УЗД ВБП і УЗД плевральної порожнини дає можливість підтвердити наявність діафрагмального дефекту, зміщення ОБП, наявність вільної рідини в обох порожнинах. Спостерігається високе стояння одного з куполів діафрагми. Лівосторонній розрив супроводжується роз'єднанням плевральних листків з появою неоднорідного вмісту між ними. При правосторонньому дефекті виявляється незвично високе розташування печінки - її верхній край може знаходитися на рівні другого ребра.
- Лапароскопія, відеоторозкопія. Є найбільш інформативними методами діагностики. Дозволяють візуалізувати і локалізувати розрив органу. Застосовуються в складних випадках, в тому числі - для диференціювання травми з релаксацією діафрагми. Відеоторозкопія виконується обережно, верхнім доступом через небезпеку пошкодити пролабуючі органи.
КТ органів грудної клітини. Травматична евентрація кишечника, сальника в грудну порожнину
Лікування травм діафрагми
З метою зниження летальності усунення життєугрожуючих станів, що ускладнюють діафрагмальну травму, має бути максимально раннім і починатися на догоспітальному етапі. Призначається адекватне знеболювання. Виконується зупинка кровотечі та заповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного вливання колоїдних плазмозамінників і кристалоїдних розчинів. Відновлюється прохідність дихальних шляхів, проводиться подача зволоженого кисню. Артеріальна гіпотензія купується введенням пресорних амінів.
У хірургічному стаціонарі здійснюється передопераційна підготовка, що включає в себе усунення пневмо- і гемоторакса, постановку назогастрального зонда і видалення вмісту шлунка. Всі ці заходи проводяться на тлі триваючої інфузійної терапії. Безпосередньо під час операції виконується прошивання кровоточуючих судин, відновлення цілісності внутрішніх органів, видалення патологічного вмісту з порожнин.
Обсяг оперативного втручання залежить від давності пошкодження і стану органів, переміщених у плевральну порожнину (при наявності подібної патології). Через відсутність міцних зрощень протягом декількох годин або днів після травми низведення здійснюється легко, лапаротомним доступом. При неможливості цієї маніпуляції або утиску органів додатково проводиться торакотомія. Після відновлення нормального розташування внутрішніх органів проводиться ушивання дефекту діафрагми. У післяопераційному періоді контролюються і коригуються вітальні функції, призначається антибактеріальна терапія.
Прогноз і профілактика
Прогноз багато в чому залежить від характеру травми і величини дефекту, що утворився. Близько 50% пацієнтів з розривом діафрагми гинуть від летальних ускладнень до встановлення діагнозу. Смерть у постопераційному періоді настає в 35% випадків, частіше обумовлена наявністю поєднаних пошкоджень. У постраждалих з відкритим пораненням діафрагми прогностичні показники гірші, ніж у хворих із закритою травмою. До профілактики подібних пошкоджень можна віднести загальні заходи щодо попередження травматизму, дотримання правил особистої безпеки в побуті і на робочому місці.
