Спайки маточних труб - сполучні зрощення, що зазвичай виникають на тлі запальних процесів і призводять до часткової або повної непрохідності труб. Поза періодом запалення спаєчний процес проявляється тільки трубним безпліддям і виникненням позаминочної вагітності. Для діагностики спайок використовують гістеросальпінгографію, гідросоноскопію, сальпінгоскопію. Пацієнткам показана фізіотерапія, розсмоктуюча та імунокорригуюча терапія, іноді - в поєднанні з антибактеріальними і протизапальними засобами. Для відновлення репродуктивної функції рекомендована реконструктивна пластика або ЕКО.
Загальна інформація
Спайки (синехії) маточних труб - одна з найбільш поширених причин трубного безпліддя. Відповідно до рекомендацій ВООЗ ця патологія не вважається окремим захворюванням, а розглядається як наслідок інших гінекологічних хвороб. За даними медичної статистики, часткова або повна непрохідність фалопієвих труб діагностується у кожної четвертої жінки, яка страждає на безпліддя. Трубні синехії зазвичай виявляють у пацієнток репродуктивного віку, які ведуть активне статеве життя. Спайковий процес рідко буває ізольованим, зазвичай поєднується з пластичним пельвіоперитонітом, що ще більше знижує ймовірність природного настання вагітності.
Спайки маточних труб
Причини спайок маточних труб
У переважній більшості випадків синехії в просвіті маточних труб формуються після перенесеного гострого сальпінгіту або на тлі хронічного запалення. Найбільш поширеними причинами утворення спайок є:
- Захворювання, що передаються статевим шляхом. Ризик виникнення сполучних зрощень вище у пацієнток зі специфічними інфекціями; хламідіозом, гонореєю, сифілісом, мікоплазмозом, генітальним герпесом тощо.
- Умовно-патогенні мікроорганізми. Запалення може розвинутися внаслідок патологічної активації природної мікрофлори.
- Ендометріоз маточних труб. Ендометріоїдні розростання перекривають просвіт фалопієвих труб і підтримують асептичне запалення в навколишніх тканинах внаслідок циклічного функціонування.
Існує ряд попереджувальних факторів, що підвищують ймовірність виникнення спаечного процесу. Розвитку запалення з подальшою освітою синехій сприяють:
- Безладні статеві зв'язки. Жінки, які часто змінюють сексуальних партнерів і не використовують презервативи, частіше заражаються ІППП.
- Інвазивні втручання. Спайки в маточних трубах зазвичай виникають у пацієнток, які перенесли аборти, діагностичні та лікувальні вискаблювання, кесаревий переріз та інші операції на органах малого тазу, гістеросальпінгографію та аналогічні обстеження.
- Запальні захворювання тазових органів. Фаллопієві труби зазвичай втягуються в запалення за наявності інфекційних вогнищ в інших органах: вологаїще, цервікальному каналі, матці, яєчниках, кишечнику та ін.
- Порушення природного біоценозу. Тривалі курси антибіотикотерапії, призначення імуносупресивних препаратів, зниження імунітету на тлі стресів і соматичних захворювань сприяє пригніченню реактивності та активації умовно-патогенної флори.
Патогенез
Формування синехій безпосередньо пов'язане з посиленим утворенням гелеобразного фібринового матриксу на тлі існуючого запального процесу. Спочатку в осередку запалення посилюється ексудація з набуханням слизової фалопієвих труб, накопиченням рідини в їх просвіті. Потім активуються фібробласти, що у великих кількостях синтезують фібрин і колаген. У присутності іонів кальцію полімеризовані волокна фібрину з'єднуються з фібрінстабілізуючим фактором з ексудату і переходять у нерозчинну форму. Далі вони пов'язують великі білки і амінокислоти. За рахунок високої адгезійної здатності пухкий матрикс склеює навколишні тканини, локалізуючи осередок ураження.
У нормі процеси фібриноутворення і фібрінолізису врівноважені. На тлі інтенсивного або тривалого запалення резорбція сполучної тканини порушується, що призводить до накопичення і ущільнення колагену з формуванням спайки. В результаті реснітчастий епітелій ендосальпінкса частково або повністю заміщається рубцевою тканиною, а просвіт маточної труби облітерується. Запальні зміни в м'язовому шарі (міосальпінксі) і зовнішньому шарі (перисальпінксі) супроводжуються порушенням скоротної активності стінки фалопієвої труби і переходом спакучного процесу на черевик.
Класифікація
У гінекології стан класифікують на окремі форми на підставі поширеності спакучного процесу та ступеня порушення трубної прохідності. Поразка маточних труб може бути:
- Одностороннім - синехіальні зрощення визначаються ліворуч або праворуч.
- Двостороннім - спайками вражені обидві фаллопієві труби.
Залежно від ступеня перекриття просвіту виділяють такі форми непрохідності:
- Часткова - частина просвіту фалопієвої труби вільна від зрощень, переміщення сперматозоїдів, зрілої або заплідненої яйцеклітини можливо, але ускладнено.
- Повна - маточні труби непрохідні, умови для природного запліднення відсутні.
Симптоми спайок маточних труб
Якщо спаєчний процес поєднується із запальним, ведучою стає симптоматика гострого або хронічного сальпінгіту. Пацієнтка скаржиться на наявність больового синдрому різної інтенсивності - від епізодичного дискомфорту, тяжкості і тягнучих больових відчуттів внизу живота і пахової області до сильних одно- або двосторонніх схваткоподібних болів. Больовий синдром зазвичай посилюється під час статевого акту, при фізичному навантаженні або різких рухах. Вологі виділення помірні або досить рясні, слизові або слизово-гнійні.
У період ремісії або після повного виліковування запального захворювання єдиною ознакою спакучного ураження маточних труб стає безпліддя. Через порушення фізіологічного механізму запліднення пацієнтка, незважаючи на регулярне статеве життя, не вагітніє протягом 6-12 місяців. При цьому менструальна функція зазвичай не порушена. У ряді випадків у хворих зі спайками настає не звичайна, а позамиральна вагітність.
Ускладнення
Основне ускладнення спайок у фалопієвих трубах - часткове або повне порушення їх прохідності з неможливістю природного запліднення яйцеклітини. При частковій непрохідності ймовірність зачаття і нормальної імплантації плодного яйця, за даними різних авторів, зменшується на 45-85%, при цьому істотно зростає ризик виникнення позамежної вагітності. При повній непрохідності нормальна вагітність неможлива. Крім того, порушення відтоку запального ексудату з маточної труби може призвести до утворення гідро- або піосальпінкса.
Діагностика
Ключове значення в діагностиці спакучного процесу мають інструментальні методи, що дозволяють виявити сполучні зрощення. План обстеження включає:
- Огляд на кріслі. При бімануальній пальпації придатки можуть бути тяжкими і дещо збільшеними. При наявності запалення визначається хворобливість.
- Ультразвукова гістеросальпінгоскопія. УЗД з введенням стерильного фізіологічного розчину дозволяє виявити і оцінити ступінь деформації труби через спакучний процес.
- Гістеросальпінгографія. Незважаючи на інвазивність, рентгенографія з використанням контрастної речовини залишається основним методом виявлення спайок. Точність методу сягає 80%.
- Сальпінгоскопія і фалопоскопія. Ендоскопічні техніки дозволяють візуально виявити спайки всередині маточної труби, проте їх використання обмежене технічною складністю виконання.
- Лапароскопічна хромосальпінгоскопія. Під час дослідження в труби вводиться барвиста речовина, яка в нормі потрапляє в черевну порожнину, з урахуванням результату оцінюється прохідність труб.
На додаток до зазначених досліджень за показаннями пацієнтці призначають діагностичну лапароскопію для виключення спайок у малому тазу. При поєднанні спайок і запалення інформативні лабораторні аналізи, спрямовані на виявлення збудника інфекції та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів. Для цього виконують мікроскопію мазка, бактеріальний посів вологих виділень, ПЛР, РИФ, ІФА. Стан диференціюють від спайкової хвороби, запальних і об'ємних процесів у тазовій порожнині. При необхідності призначають консультації репродуктолога, хірурга, дерматовенеролога.
Лікування спайок маточних труб
Ключовими факторами, що визначають вибір терапевтичної або хірургічної тактики, є наявність запалення і репродуктивні плани жінки. Якщо спайки діагностовані у пацієнтки, яка не пред'являє скарг і не збирається вагітніти, рекомендується динамічне спостереження у гінеколога з оглядом два рази на рік. При виявленні запалення та визначенні провокуючого інфекційного агента рекомендовані:
- Антибактеріальні засоби. Вибір конкретного антибіотика і схеми лікування залежить від збудника і його чутливості.
- Протизапальні препарати. Нестероїдні засоби зменшують ступінь запалення і вираженість больового синдрому.
- Імунокоректори. Для підвищення реактивності призначають стимулятори імуногенезу та вітамінно-мінеральні комплекси.
Вже на етапі купування запалення пацієнтці з частковою непрохідністю починають проводити розсмоктувальну терапію засобами, здатними попередити утворення синехій або розм'якшити існуючі зрощення. З цією метою застосовують ензими, препарати на основі плаценти, біогенні стимулятори. Ряд авторів відзначає ефективність поєднання медикаментозного лікування з фізіотерапевтичними процедурами: брудолікуванням, лікарським електрофорезом, електростимуляцією матки та придатків, гінекологічним масажем. Раніше в діагностичних і лікувальних цілях при частково порушеній трубній прохідності активно використовували гідро- або пертурбацію з введенням в просвіт рідини або газу. В даний час через високу інвазивність і ризик розвитку ускладнень застосування цих методик обмежено.
При відновленні репродуктивної функції найбільш ефективними є реконструктивна пластика та екстракорпоральне запліднення. При двосторонній непрохідності пацієнткам, які планують вагітність, виконується лапароскопічна сальпінгостомія або сальпінгонеостомія. Поєднання спайок у маточних трубах зі спакучним процесом у малому тазу є показом для лапароскопічного сальпінгооваріолізису. При неможливості проведення або неефективності операцій при трубному безплідді єдиним способом завести дитину для пацієнтки стає ЕКО.
Прогноз і профілактика
Прогноз сприятливий. Правильний підбір схеми лікування дозволяє не тільки підвищити якість життя хворої, а й реалізувати її плани на материнство. Після проведення мікрохірургічних втручань вагітність настає у 40-85% пацієнток. Ефективність екстракорпорального запліднення при спакучному процесі в трубах досягає 25-30%. Профілактика утворення спайкових зрощень включає ранню діагностику та лікування сальпінгітів, аднекситів, інших запальних гінекологічних захворювань, планування вагітності з відмовою від абортів, обґрунтоване призначення інвазивних втручань. Рекомендоване впорядковане сексуальне життя з бар'єрною контрацепцією, захист від переохолодження ніг і нижньої частини живота, достатня рухова активність.
