Постмастектомічний синдром

Постмастектомічний синдром - комплекс специфічних симптомів, що виникає у пацієнток, які перенесли радикальну мастектомію. Виявляється набряком, змінами шкіри, неврологічними та руховими розладами в руці на боці віддалених грудей, депресією. При постановці діагнозу використовують результати фізикальних досліджень, лімфосцинтиграфії, дуплекс-сонографії, електронейроміографії. Для лікування застосовують фізіотерапевтичні та фізичні методи (пневматичну компресію, лімфодренаж та ін.), доповнені препаратами з вазоактивним і лімфодренуючим ефектом. У виняткових випадках вичерпуються змінені тканини, виконують мікросудинні операції.

Загальна інформація

Постмастектомічний набряк верхньої кінцівки з комплексом характерних трофічних, нейромоторних і психічних симптомів - одне з найбільш частих ускладнень радикальних операцій з приводу злоякісних неоплазій молочної залози. За спостереженнями фахівців, синдром виникає у 16,8-64,6% перенесли мастектомію. Тривалість періоду між хірургічним втручанням і часом появи клінічних симптомів в середньому становить від 10 до 24 місяців, проте можлива і більш пізня маніфестації симптоматики (через 10 і більше років). Статистично частіше розлад вражає пацієнток, у яких видалені праві груди. Актуальність своєчасного виявлення патології зумовлена суттєвим погіршенням якості життя та інвалідизацією жінок на пізніх стадіях захворювання.

Постмастектомічний синдром

Причини постмастектомічного синдрому

Специфічний симптомокомплекс, характерний для хворих, які перенесли хірургічне втручання з приводу раку молочної залози, формується в ранньому післяопераційному і відновлювальному періоді на тлі травматичних пошкоджень, реологічних і судинних порушень. Вираженість розладів пов'язана з особливостями репараційних процесів, технікою виконання та обсягом операції, течією післяопераційного періоду. Безпосередніми причинами постмастектомічного синдрому є:

• Порушення судинної мікроциркуляції. При радикальних методах мастектомії видаляють підмишковий, підключичний, підлопаточний колектори. Це призводить до погіршення відтоку лімфи на боці поразки. Ситуація ускладнюється тривалим спазмом судин з подальшим тромбуванням і запаленням (лімфангіїтом, тромбофлебітом).
• Розсічення нервових волокон. Під час операції пошкоджуються численні дрібні нерви, які забезпечують іннервацію судин і тканин в області шиї, плечового поясу, руки. Це погіршує відновлювальні постмастектомічні процеси, викликає больові відчуття і специфічні порушення чутливості, що отримали назву скаленус-синдрому.
• Вилучення грудних м'язів. Деякі види операцій при раку молочної залози передбачають резекцію малого і великого грудних м'язів на боці пухлини. Результатом таких втручань стає суттєве обмеження рухів у плечі з формуванням контрактури. Патологія спостерігається практично у 40% прооперованих.
• Рубцеві зміни тканин. Після видалення молочної залози, особливо у випадках, коли воно супроводжується перед- і післяопераційною радіотерапією, в області грудної клітини і підмишковій западині відбувається рубцювання. Вираженість фіброзної деформації збільшується, якщо післяопераційний період протікав з гнійно-некротичними ускладненнями.

За даними фахівців у сфері мамології, частота і тяжкість постмастектомічних розладів залежать від розмірів пухлини, ступеня залучення в процес аксиллярних лімфовузлів, наявності метастазів. Ймовірність розвитку синдрому підвищується при поширеності пухлинного процесу, неправильному визначенні обсягу операції, порушенні її техніки, неадекватної післяопераційної і променевої хіміотерапії.

Патогенез

Механізм формування постмастектомічного синдрому заснований на змінах реологічних параметрів, судинної і перисудинної реакції в ураженій області. Патогенез включає кілька ланок. У судинах на ураженій стороні підвищується агрегація тромбоцитів, що призводить до спазму і мікротромбозів. На тлі порушеної мікроциркуляції розвивається перикапілярний набряк. Оскільки амплітуда рухів руки на боці операції обмежена, мікронасосна функція скелетних м'язів погіршується. У результаті кристалоїди, білки і вода з міжтканевої рідини повільніше всмоктуються в мікроартеріоли, починають накопичуватися у вигляді набряку. Додатковими факторами патогенезу стають нейротрофічні порушення і післялучовий фіброз тканин, що оточують магістральні судини, що викликає звуження останніх.

Класифікація

Єдина систематизація форм постмастектомічної патології поки відсутня. Більшість запропонованих класифікацій заснована на вираженості набряку тканин. При цьому автори враховують час розвитку розладів (ранні, що виникли до 3 місяців після мастектомії, і пізні, з відстроченим початком проявів), щільність тканин (м'які, тверді, деформовані), зміну обсягів. При різниці між обхватом плеча, виміряним над ліктем ураженої і здорової руки, набряк до 2 см розцінюється як легкий, від 2 до 6 см - середній, понад 6 см - важкий. Російські мамологи і онкологи часто користуються класифікацією постмастектомічного синдрому, заснованої на клінічних ознаках:

• I ступінь. Набряклість локалізована в дистальних сегментах ураженої руки (пальці, пензель), виникає епізодично. Обсяг набряклої верхньої кінцівки перевищує обсяг здорової менш ніж на 25%. Знижена температура шкіри кисті.
• II ступінь. В набряк залучені м'які тканини передпліччя. Шкірні покриви важко захопити в складку. Збільшення обсягу ураженої руки становить від 25% до 50%. Відзначається локальне зниження температури в області кисті та передпліччя.
• III ступінь. Набряклість піднімається на плече і тримається постійно. Тканини щільні, шкіра і підшкірна клітковина фіброзно змінені, склерозовані. Шкіра не береться в складку. Обсяг збільшено на 50-70%. Температура шкіри знижена в області передпліччя і пензля.
• IV ступінь. Рука деформована, рухи обмежені. Виявляються трофічні ураження шкірних покривів. Обсяг ураженої кінцівки збільшено на 70% і більше. Реєструється зниження температури не тільки на кисті і передпліччі, а й на плечі.

Існує також комплексна класифікація, запропонована вітчизняними вченими. Вона максимально враховує вираженість набряку, час його появи, сталість, етапність розвитку, наявність естетичних порушень, супутньої патології та ускладнень, їх вплив на звичний спосіб життя прооперованої жінки. На підставі цих критеріїв розрізняють такі стадії постмайстектомічного симптомокомплексу:

• Доклінічна стадія. Зовнішні прояви набряклості відсутні протягом усього дня. Збільшення обсягу пошкодженої верхньої кінцівки не перевищує 150,0 мл. Довжина кола плеча не змінена. Суб'єктивних скарг немає. Колір шкіри нормальний. Шкірні покриви добре беруться в складку.
• Початкова стадія. Непостійний набряк окремих сегментів або всієї верхньої кінцівки виникає переважно до вечора. Збільшення обсягу 150-300 мл, окружності плеча - 1-2 см. Пацієнтка скаржиться на тяжкість, періодичні болі. Шкіра береться в більш грубі складки, втрачає здоровий колір.
• Стадія помірних порушень. Набряклість тримається постійно, не проходить після нічного сну. Уражена рука збільшується на 300-500 мл в обсязі і на 4-6 см в обхваті плеча. Шкірні покриви складно взяти в складку. Вони виглядають блідими, з'являється синюшний відтінок.
• Стадія виражених порушень. Постійна набряклість переходить у щільну фібредему. Обсяг кінцівки зростає на 500-700 мл. Збільшення обхвата плеча - не більше 6 см. Спостерігається деформація тканин з частковою втратою функції кінцівки. Пацієнтка відчуває парестезії, болі.
• Обтяжений постмастектомічний набряк. Обсяг верхньої кінцівки збільшується на 700 мл і більше, окружність плеча - більш ніж на 6 см. Рука фактично не функціонує, більшу частину часу вимушено підвішена на пов'язку. Виражені трофічні розлади.

Симптоми постмастектомічного синдрому

Ключовим проявом симптомокомплексу є поступово наростаюча набряклість м'яких тканин, через що ця патологія раніше називалася постмастектомічним набряком (ПМВ). Захворювання вкрай рідко розвивається відразу після операції. Зазвичай перші ознаки набряклого синдрому клінічно визначаються через кілька місяців і навіть років після втручання. На початкових етапах хвороби до вечора набрякають дистальні сегменти верхньої кінцівки (пальці, кисть), пацієнтці важко надіти або зняти обручку і звичні ювелірні прикраси. За ніч набряклість повністю минає. У пензлі може виникати відчуття тяжкості. У міру розвитку посмастектомічного синдрому набряк піднімається вище - на передпліччя, плече, надпліччя, в далеко зайшли випадках він охоплює надключичну область, шию, верхню частину грудної клітини.

Спочатку шкіра над батьківськими ділянками зберігає звичайне забарвлення. З часом вона стає блідою, ціанотичною, сухою, спритною. Локальна температура знижується на 0,5-1 ° С. Поступово м'які тканини ущільнюються, шкірна складка формується погано, можливі трофічні ураження. Більш ніж у половини пацієнток з постмастектомічними порушеннями порушена чутливість - виникає почуття оніміння, повзання мурашок. Інтенсивність больового синдрому варіюється, жінка може відчувати як незначну тупу, так і тривалий тупий або короткочасний пекучий біль з іррадіацією в плече, шию, грудну клітку. Рухові розлади представлені обмеженням рухливості в плечовому суглобі різного ступеня вираженості. Майже у чверті пацієнток діагностують важку депресію.

Ускладнення

Тривалий постмастектомічний синдром може спровокувати тендовагініт та інші ураження надостного м'яза, хронічний бурсит, що майже в 40% випадків обмежує руху рукою і призводить до формування контрактури. У 1,5-11% пацієнток виникають брахіоплексити і полінейропатичні розлади. Більше ніж у 99% прооперованих з такою патологією діагностується скаленус-синдром. При набряку III-IV ступеня підвищується ймовірність розжистого запалення. У ряді випадків хронічний лімфостаз ускладнюється синдромом Стюарта-Трівса (виникненням лімфангіосаркоми). Оскільки посмастектомічні порушення негативно позначаються на професійній придатності жінки, їх розвиток супроводжується зниженням самооцінки, наростанням невротичної симптоматики і депресивного синдрому.

Діагностика

При діагностиці постмастектомічних порушень в першу чергу враховують дані фізикальних досліджень - оцінюють обсяг здорової і ураженої кінцівок, їх обхват над ліктьовим суглобом, визначають шкірну температуру для виявлення ступеня її зниження, перевіряють чутливість шкіри і амплітуду рухів в плечі. Інструментальні методи дослідження дозволяють верифікувати рівень пошкодження судинного русла, оцінити функціональну спроможність тканин. Найчастіше призначають наступні дослідження:

• Лімфосцинтиграфія верхніх кінцівок. Радіоізотопний метод, що прийшов на зміну традиційній лімфографії, візуалізує особливості будови лімфатичної системи, виявляє ділянки застою лімфи і об'єктивізує зниження швидкості лімфотоку.
• Дуплексне сканування. Поєднане проведення ультразвукового і допплерографічного дослідження спрямоване на визначення швидкості кровотоку, анатомічних особливостей і прохідності артеріальних і венозних судин.
• Електронейроміографія. Методика дозволяє об'єктивно оцінити функціональний стан периферичних нервів, що іннервують шкіру, м'язи і судини верхніх кінцівок, діагностувати вираженість неврологічних розладів.

В ході комплексного обстеження виконують лабораторні аналізи для оцінки системи гемостазу, в складних клінічних випадках проводять МРТ, КТ. Диференційна діагностика захворювання, як правило, не становить особливих складнощів з урахуванням виникнення порушень після мастектомії. Незважаючи на очевидність причин розвитку постмастектомічного синдрому, необхідно зберігати настороженість щодо інших причин лімфостазу - доброякісних і злоякісних пухлин лімфатичної системи, запальних судинних захворювань. При необхідності до обстеження пацієнтки залучають хірурга, онколога, лімфолога, флеболога, невропатолога, дерматолога, інфекціоніста.

Лікування постмастектомічного синдрому

Лікарська тактика при розвитку набряку, неврологічних і рухових розладів після мастектомії спрямована на відновлення порушених функцій - полегшення лімфодренажу, розробку плечового суглоба, нейростимуляцію. Ведучою є комплексна консервативна терапія, яка лише в крайніх випадках доповнюється хірургічними методиками. Пацієнткам з постмастектомічною хворобою призначають:

• Фізичні та фізіотерапевтичні дії. Найбільш ефективні апаратна пневматична компресія руки від пальців і кисті до надпліччя, ручний і механічний лімфодренаж. Ці методики доповнюють спеціальними фізичними вправами, носінням бандажів, багатошарових нееластичних та еластичних пов'язок. Попереднє застосування ультразвуку дозволяє «розм'якшити» тканини, зменшити остеоміофасційні болі, поліпшити чутливість і рухливість у суглобах. Деякі фахівці отримали хороші терапевтичні результати при використанні світлової і низькорівневої лазеротерапії, електроміостимуляції.
• Медикаментозне лікування. З фармакологічних засобів при післямастектомічному синдромі часто призначають бензопірони - препарати з вазоактивним, антиедематозним і протизапальним ефектом. Для посилення їх дії застосовують ангіопротектори, капіляростабілізатори, антиагреганти, вітаміни з антиоксидантною дією. Хороший ефект у купіруванні больового синдрому і корекції нейродвигунової патології досягається при введенні психоаналептиків і протеолітичних ферментів. При вираженому болю та емоційних розладах допустимо використання седативних і нестероїдних протизапальних засобів.
• Хірургічні методи. Оперативний підхід до усунення постмастектомічного лімфостазу практикується рідко. Під час хірургічної корекції вичерпується рубцева тканина із заміщенням дефекту власною шкірою або шкірно-м'язовим лоскутом пацієнтки. Мікросудинні техніки дозволяють сформувати лімфовенозні ^ омози, звільнити від зрощень підключичну і підмишкову вени. Можливості хірургічного лікування у хворих з порушеннями після мастектомії обмежені багатостадійністю, травматичністю, складністю технічного виконання, досягнення стійких функціональних і косметичних результатів.

Прогноз і профілактика

Незважаючи на високу терапевтичну резистентність розладу, комплексний підхід і своєчасний початок лікування на ранніх стадіях постмастектомічного синдрому дозволяють зменшити вираженість набряку і поліпшити функціональні можливості ураженої руки. З профілактичною метою необхідно обґрунтовано визначати вигляд та обсяг втручання при злоякісному новоутворенні грудей, ретельно дотримуватися техніки виконання операції. Наприкінці першого тижня післяопераційного періоду показано дозовані вправи для розробки плечового суглоба, з 3 тижня - самомасаж м'язів і шкіри. У подальшому жінці рекомендуються помірні фізичні навантаження, виключення здавлювань руки, її захист від можливої травматизації на виробництві або в побуті.