Хоріоангіома плаценти - це судинна плацентарна пухлина, що походить з тканин зародка. Зазвичай протікає безсимптомно. Може проявлятися багатоводієм, ознаками фетальної гіпоксії. Діагностується за допомогою УЗД, допплерографії маточного кровотоку. Рекомендовано моніторинг стану плоду з використанням фетометрії, КТГ, фонокардіографії, ехокардіографії. Для лікування застосовують похідні індолілуксусної кислоти, токолітики, ангіопротектори, мембраностабілізатори, протигіпоксичні засоби, розвантажувальний амніоцентез, внутрішньоматкову внутрішньоутробну гемотрансфузію, методи деваскуляризації пухлини. При наявності великих хоріоангіом плаценти показано кесаревий переріз.
Загальна інформація
Хоріоангіома (гемангіома, гамартома) плаценти - найбільш поширена доброякісна неоплазія плацентарної тканини, яка зустрічається з частотою 0,2-139 випадків на 10 000 пологів. Однак при більш ретельному морфологічному дослідженні последа характерні патогістологічні зміни виявляють не менше ніж в 1% матеріалів.
Хоріоангіоми плаценти являють собою нетрофобластичні пухлини, які складаються з безлічі капілярів, утворених на 2-3 тижні гестаційного терміну з примітивної хоріальної мезенхіми. Зазвичай плацентарні гемангіоми виявляють на 19-36 тижнях вагітності. Актуальність своєчасної діагностики захворювання обумовлена високим ризиком гіпотрофії плоду і його антенатальної загибелі при гіперваскуляризованих пухлинах розмірами більше 50 мм.
Хоріоангіома плаценти
Причини
Етіологія формування гамартом плацентарної тканини на сьогоднішній день остаточно не встановлена, що пов'язано з невеликою кількістю клінічних випадків захворювання. На підставі ретельного аналізу статистичних даних фахівці у сфері акушерства та гінекології виділили три можливі причини, з якими частіше асоціюється хоріоангіоматоз:
- Хромосомні аномалії. Підтвердженням ролі генетичних факторів і вроджених вад розвитку служить збільшення частоти патології в 4-6 разів за наявності єдиної артерії пуповини, гемангіом шкіри плоду. Хоріоангіоми часто поєднуються з хворобою Едвардса, вродженими вадами серця, судинними аномаліями, гідроцефалією.
- Ускладнення вагітності. Ймовірною причиною утворення гамартоми плаценти може служити ізосерологічна несумісність крові матері і дитини. На користь цієї теорії свідчить частіше виявлення розростання судин при Rh-конфліктах. Факторами ризику також є багатоплідна вагітність, внутрішньоутробне інфікування плоду.
- Екстрагенітальна патологія. Пацієнтки з діагностованою хоріоангіомою частіше за інших вагітних страждають на цукровий діабет. Пухлинний процес, ймовірно, викликається характерними для ендокринопатії мікроциркуляторними порушеннями. Пошкодження судин нікотином може провокувати утворення плацентарних гемангіом у жінок з нікотиновою залежністю.
Патогенез
Хоріоангіома плаценти утворена капілярами плоду, що розрослися всередині хоріонічних ворсинок. Пусковий фактор посиленого ангіогенезу поки невідомий. Патогенез розладів, що виявляються при великих судинних пухлинах, обумовлений особливостями розподілу кровотоку в розгалуженому капілярному руслі гемангіоми. Депонування крові хоріоангіомою призводить до недостатнього отримання поживних речовин і кисню плодом. «Вихоровий» кровотік в ізвинених судинах крові може спровокувати виникнення дефіциту ряду згортаючих факторів і порушення в системі гемостазу. Утворення артеріовенозних шунтів у великих плацентарних гемангіомах супроводжується збільшенням венозного повернення до серця дитини та посиленням серцевого викиду. У низці випадків гемодинамічні порушення потенцірують фетальну анемію. Перебіг пухлинного процесу доброякісний. Гамартоми плаценти не метастазують в інші органи.
Класифікація
Систематизація варіантів хоріоангіом плаценти заснована на врахуванні особливостей їх гістологічної будови, співвідношення строми і судинних елементів. Хоча найчастіше склад пухлини є змішаним, на основі провідного компонента виправдано виділяти три гістологічних типи плацентарних гемангіом, які відрізняються ймовірністю розвитку небезпечних для дитини ускладнень і ступенем вираженості симптомів:
- Низькодиференційовані солідні утворення. У структурі неоплазії переважають клітинні елементи з низьким ступенем диференціації. Ступінь розвиненості судинного компонента може бути різним. Клінічна симптоматика зазвичай відсутня.
- Ангіобластичні хоріоангіоми. Пухлини з переважанням ангіоматозу - найбільш поширені і небезпечні. Для них характерна розгалужена судинна мережа і артеріовенозні шунти. Фетальні втрати при таких гемангіомах досягають 30%.
- Дегенеративні пухлини. Новоутворення зазвичай є солідним і відрізняється низьким ступенем васкуляризації. За рахунок дегенеративних змін всередині хоріоангіоми і по її периферії формуються безсудні порожнини. Протікає безсимптомно.
Симптоми хоріоангіоми плаценти
При невеликих новоутвореннях порушення в роботі фетоплацентарного комплексу мінімальні або відсутні. Вагітна зазвичай не пред'являє будь-яких скарг на суб'єктивне погіршення стану. Вираженість клінічної симптоматики при плацентарних хоріоангіомах безпосередньо пов'язана з розміром судинної неоплазії. За даними досліджень, у 14-33% випадках захворювання відзначається багатоводиця, яка зовні проявляється збільшенням обсягу живота більше гестаційного терміну. При виникненні ускладнень з боку плоду жінка може відзначати спочатку почастішання його ворушень, а потім уріження аж до завмирання.
Ускладнення
Ускладнений перебіг хоріоангіоматозу зазвичай відзначається при судинних утвореннях ангіобластичного типу розмірами понад 50,0 мм. Артеріовенозне шунтування призводить до розвитку фетальної анемії, тромбоцитопенії, гіпопротеінемії, кардіомегалії, серцевої та печінкової недостатності. При виражених метаболічних порушеннях можлива затримка розвитку плоду, а у важких випадках - його антенатальна загибель. У вагітних з хоріоангіомою плаценти підвищено ризик невиношування вагітності, виникнення гіпотонічних і коагулопатичних кровотечей після пологів. У чотири рази частіше, ніж в цілому по популяції, відзначається передчасний прошарок плаценти і прееклампсія.
Діагностика
У більшості випадків низькодиференційовані і дегенеративні плацентарні гемангіоми невеликих розмірів стають знахідкою під час планового УЗД-скринінгу вагітності. Діагностичний пошук при підозрі на хоріоангіому плаценти спрямований на виявлення пухлини та оцінку стану дитини. Найбільш інформативними для постановки діагнозу є:
- УЗД плаценти. На плодовій поверхні плацентарної тканини біля місця відходження пуповини виявляються поодинокі кистозні або солідні утворення з чіткими кордонами (добре вираженою капсулою або псевдокапсулою). Іноді хоріоангіоми бувають множинними, розміщуються на плодних оболонках, судинній ніжці, в товщі плаценти.
- Допплерографія маточно-плацентарного кровотоку. Дослідження призначають для визначення ступеня васкуляризації та моделювання структури судинного русла хоріоангіоми. З його допомогою можна виявити зв'язок кровопостачання пухлини з судинами пуповини. Для більшої інформативності метод доповнюють колірним допплерівським картуванням.
- Додаткові методи діагностики. В якості методів, що дозволяють об'єктивно оцінити стан дитини, рекомендовані кардіотокографія, фетометрія, фонокардіографія плоду. Під час проведення фетальної ехокардіографії можна виявити можливу кардіомегалію. У післяпологовому періоді діагноз хоріоангіоми підтверджується гістологічно.
Диференційна діагностика
Для розмежування хоріоангіом та інших патологій призначають консультації онколога, мамолога, гематолога. Захворювання диференціюють з:
- тератомами плаценти;
- метастазами в плацентарну тканину злоякісних пухлин матері (меланом, лімфом, сарком, раку молочних залоз, новоутворень яєчників) і дитини (нейробластоми, гігантського пігментного невуса);
- частковим бульбашковим заметом;
- хоріокарціномою;
- субмукозними міомами матки;
- ретроплацентарними гематомами.
Лікування хоріоангіоми плаценти
Вибір тактики ведення вагітності та методу родорозв'язку при виявленні в плаценті гамартоми залежить від розмірів новоутворення, його локалізації, вираженості патологічних симптомів, наявності ускладнень. При виявленні невеликої плацентарної гемангіоми, яка ніяк не проявляється клінічно, рекомендований УЗД-контроль в динаміці для спостереження за швидкістю зростання пухлини.
Консервативна терапія
Пацієнткам з ангіобластичними хоріоангіомами і наявністю клінічних ознак захворювання показана медикаментозна та інвазивна терапія, основними завданнями яких є:
- Зменшення багатоводії. За спостереженнями акушерів-гінекологів, призначення індометацину надає позитивний ефект при значному збільшенні обсягу навколоплідних вод, здатному спровокувати передчасні пологи. У деяких випадках для пролонгації вагітності до безпечного для дитини терміну застосовують серійний розвантажувальний амніоцентез.
- Лікування наслідків фетоплацентарної недостатності. При відсутності показань для термінового родорозв'язку для поліпшення харчування дитини використовують ангіопротектори і токолітики, що покращують маточно-плацентарний кровотік. Стійкість тканин плоду до гіпоксії підвищують протигіпоксичні препарати і мембраностабілізатори.
- Корекція важкої фетальної анемії. Щоб поліпшити гематологічні показники дитини при їх значному зниженні, застосовують сучасні методики внутрішньоутробного переливання крові. При цьому виконують прокол передньої стінки живота вагітної і матки, в пунктированную пуповинную вену вводять відмиті донорські еритроцити.
Хірургічне лікування
Швидке зростання хоріоангіоми в II і на початку III триместру вагітності зупиняють за допомогою введення в пухлинну тканину чистого етилового спирту або емболізації її судин під УЗ-контролем. Внутрішньопухольовий кровотік можна зменшити або повністю припинити під час фетоскопічної електро- або лазерної коагуляції судин.
Родорозв "язок
Питання про родорозв'язок при неускладненому перебігу захворювання вирішується на 36-37 тижні. Більшості пацієнток показано природні пологи. При виявленні великої плацентарної хоріоангіоми, формуванні множинних рідинних утворень на поверхні плаценти, значній васкуляризації та наявності артеріовенозного шунту показано достроковий кесаревий переріз. Наростання ознак гіпотрофії плоду, прошарок плаценти, поява інших загрозливих дитині ускладнень служить показанням для екстреного родорозв'язку.
Прогноз і профілактика
При невеликих солідних і дегенеративних плацентарних гемангіомах прогноз сприятливий. Своєчасна діагностика, адекватний супровід вагітності та пологів при ангіобластичних хоріоангіомах плаценти дозволяє знизити ризик перинатальної захворюваності та смертності. Первинна профілактика захворювання не запропонована. План заходів з вторинної профілактики включає ранню взяття на облік у жіночій консультації та дотримання термінів проведення УЗД-моніторингу вагітності, особливо за наявності попередньополагальних факторів (цукрового діабету, куріння, багатоплідної вагітності в анамнезі).
