Синдром Шихана - нейроендокринний розлад, спричинений загибеллю клітин гіпофізу внаслідок ускладнених пологів або аборту. Виявляється зниженням секреції молока аж до повного припинення, олігоменореєю і аменореєю, набряком тіла, ламкістю волосся і нігтів, запамороченнями, непритомністю, швидкою стомлюваністю, гіперпігментацією шкіри. Для діагностики використовують аналіз рівня гормонів гіпофізу, щитовидної залози, яєчників, наднирковиків, прицільну рентгенографію черепа, КТ, МРТ. Схема лікування синдрому Шихана передбачає призначення замісної гормонотерапії, симптоматичних протиоанємічних і анаболічних засобів.
Загальна інформація
Синдром Шихана є другою за частотою причиною виникнення гіпопітаризму в дорослому віці. Захворювання вперше описано наприкінці XIX століття, названо на честь британського вченого Гарольда Лімінга Шихана, який встановив зв'язок між некрозом аденогіпофіза і важкою крововтратою в пологах 1937 року. Поширеність клінічно вираженого захворювання не перевищує 0,1%, в бідних країнах, що розвиваються, цей показник вищий, наприклад, в Індії післяпологовий гіпопітаризм визначається у 2,7-3,9% породіль старше 20 років. Легкі форми розладу можуть не розпізнаватися, часто розцінюються як гіпофункція щитовидної залози або вегетосудинна дистонія за гіпотонічним типом. При масивних кровотечах після пологів і абортів ознаки гіпопітаризму визначаються у 40-45% жінок. Хвороба Шихана розвивається у 25% пацієнток, які втратили в пологах до 800 мл крові, у 50% породіль з крововтратою до 1 л і у 65-67% - з втратою понад 1 л крові.
Синдром Шихана
Причини синдрому Шихана
Морфологічна основа для розвитку післяпологового гіпопитуітаризму - загибель клітин аденогіпофізу з подальшим розвитком гормональної недостатності. Деструктивно-некротичні процеси в гіпофізарній тканині зазвичай пов'язані з порушенням кровопостачання залози, що компенсаторно збільшується під час вагітності. Безпосередніми причинами артеріальної гіпотонії, що призводить до незворотних пошкоджень клітин гіпофізу, є:
- Масивні крововтрати. Критичним для розвитку синдрому об'ємом втраченої крові вважається 800-1000 мл. Загрозливі акушерські кровотечі спостерігаються при позамисній вагітності, передчасному прошарку, передлежанні або прирощенні плаценти, гіпотонії матки, родовому травматизмі (розриві матки або її шийки, вологолища, проміжності).
- Інфекційно-токсичний шок. Виражені мікроциркуляторні порушення при септичному шоці виникають під дією ендо- та екзотоксинів мікробних агентів. Значне бактеріальне обсіменіння можливе при тривалому безводному періоді в результаті передчасного вилиття навколоплідних вод, хоріоамніте, післяпологовому ендометріті, перитоніті, сепсисі.
- ДВС-синдром. Генералізоване внутрішньосудинне згортання крові з тромбозом судинного русла і коагулопатичною кровотечею викликає важкі ішемічні порушення в різних органах, у тому числі гіпофізі. ДВЗ розвивається на тлі крововтрат, шокових станів, емболії навколоплідними водами та імунних конфліктів, погіршує їх перебіг.
Попередніми факторами до виникнення хвороби Шихана є гестоз, що протікає з підвищеним артеріальним тиском і порушенням функції нирок, ідіопатичні і вторинні тромбоцитопенії, артеріальна гіпертонія і симптоматичні артеріальні гіпертензії, виражена ниркова недостатність. У групу ризику також входять пацієнтки з багатоплідною вагітністю і стрімкими пологами.
Патогенез
Ключова ланка в розвитку синдрому Шихана - невідповідність між потребою гіпофізу в кровопостачанні та об'ємом крові, що надходить. У вагітних відзначається фізіологічне збільшення розмірів гіпофізарної тканини на 120-136%, пов'язане з необхідністю виношування плоду і підготовки організму жінки до пологів. У першу чергу гіпертрофуються і гіперплазуються лактотропоцити - клітини, що секретують гормон пролактин, під дією якого розвивається і готується до вироблення молока тканин молочних залоз. При цьому кровотік в органі залишається незмінним, тому гіпофіз стає особливо чутливим до порушень кровообігу. Гіповолемічні та коагулопатичні кровотечі, що виникають під час пологів, призводять до дефіциту кровопостачання залізистої тканини, що супроводжується вазоконстрикцією і подальшим білим інфарктом з коагуляційним некрозом. У результаті загибелі клітин припиняється вироблення гормонів передньої частки гіпофізу, що формує типову клінічну картину хвороби Шихана.
Класифікація
Систематизація форм післяпологового гіпопитуітаризму здійснюється з урахуванням тяжкості клінічної картини та ступеня пошкодження аденогіпофізу. За вираженістю симптоматики захворювання буває легким, середнім і важким. На підставі глибини ураження залізистої тканини сучасні фахівці у сфері акушерства та гінекології виділяють такі варіанти синдрому Шихана:
- Глобальний. Через незворотні пошкодження відсутня або різко знижена секреція тиреотропного гормону, гонадоліберінів, АКТГ з випаданням відповідних функцій.
- Частковий. Секретуюча тканина частково збережена, внаслідок її деструкції відзначається тиреотропна, гонадотропна і адренокортикотропна недостатність.
- Комбінований. Руйнування гіпофізарної тканини призвело до порушення роботи пари залоз внутрішньої секреції (надниркових і щитовидної або статевих і щитовидної).
Ступінь тяжкості синдрому безпосередньо пов'язаний з вираженістю пошкоджень гіпофіза: легка форма розладу виникає при деструкції 60-70% клітин аденогіпофізу, клінічні ушкодження середньої тяжкості стають помітними при руйнуванні понад 80% гіпофізарної тканини, загибель 90% клітин супроводжується важкою пітуітарною недостатністю.
Симптоми синдрому Шихана
Залежно від глибини деструктивних процесів захворювання дебютує відразу або протягом декількох місяців після пологів. Найчастіше першою ознакою післяпологового гіпопітаризму стає інволюція грудних залоз і порушення секреції молока (гіпогалактія, агалактія). У подальшому клінічна картина синдрому доповнюється іншими проявами нейроендокринної недостатності. При легкому перебігу захворювання кількості секретованого молока недостатньо для задоволення харчових потреб немовляти. Жінка періодично відчуває головний біль, скаржиться на швидку стомлюваність, запаморочення, що виникають на тлі падіння артеріального тиску.
Хвороба Шихана середньої тяжкості проявляється повною відсутністю молока, постійним занепадом сил, сонливістю, зниженням пам'яті, схильністю до непритомних станів. У пацієнтки відзначається набряклість, збільшується маса тіла, виникають запори. Незважаючи на відсутність грудного вигодовування, місячний цикл відновлюється не відразу, менструації стають мізерними і вкорачуються до 2-3 днів (олігоменорея). При важкому перебігу клініка посилюється стійкою аменореєю, генералізованими набряками всього тіла, зниженням ваги. Молочні залози і зовнішні статеві органи гіпотрофуються. Жінки скаржаться на ламкість нігтів, випадання волосся. Шкіра набуває рівного бронзового відтінку.
Ускладнення
Характерним наслідком середньої і важкої форм синдрому Шихана є терапевтично резистентна анемія. У найбільш важких випадках гормональна недостатність, що виникає при післяпологовому гіпопитуітаризмі, ускладнюється глибоким пригніченням функцій нервової, дихальної, серцево-судинної та інших систем внаслідок гіпопитуітарної або гіпотиреоіодної коми, розвитку синдрому Уотерхауса-Фрідеріксена (гострої надниркової коми). Порушення гонадотропної функції гіпофізу призводить до передчасної інволюції молочних залоз, раннього клімаксу, стійкого безпліддя.
Діагностика
Поява ознак нейроендокринної недостатності після недавніх ускладнених пологів або аборту є підставою для детального дослідження функції гіпофізу. Діагностичний пошук при підозрі на синдром Шихана спрямований на оцінку стану і функціональних можливостей гіпофізарної тканини. Найбільш інформативними для постановки діагнозу післяпологового гіпопітаризму вважаються:
- Дослідження вмісту гормонів. Про порушення секреторної функції аденогіпофізу свідчить зниження концентрації ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, пролактину. Непрямою ознакою недостатнього синтезу тропних гормонів є низький рівень естріола, трийодтиронина (Т3), тироксину (Т4), кортизолу.
- Методи медичної візуалізації. Прицільний рентгенологічний знімок турецького сідла дозволяє виявити зменшення розмірів залози. Більш детальну інформацію про структуру та зміни органу надають томографічні методики (МРТ, комп'ютерна томографія).
В якості додаткових обстежень рекомендовані аналіз сечі на 17-кетостероїди, глюкозотолерантний тест (після цукрового навантаження відзначається гіпоглікемічна крива). Захворювання диференціюють з пухлинами гіпофіза, енцефалітом, нейросаркоїдозом, гіпокортицизмом (хворобою Аддісона), гіпотиреозом, вторинною гіпофункцією яєчників. При необхідності пацієнтку консультують ендокринолог, невропатолог, нейрохірург, онколог.
Лікування синдрому Шихана
Основними завданнями терапії післяпологового гіпопітаризму є відновлення нормального гормонального фону та корекція можливих симптоматичних розладів. Курс патогенетичного лікування призначають з урахуванням форми та ступеня тяжкості захворювання. Стандартна схема лікування передбачає використання таких методів і підходів, як:
- Замісна гормонотерапія. З урахуванням дефіциту тропних гормонів пацієнткам на постійній основі або курсами призначають глюкокортикоїди, препарати щитовидної залози. До 45 років при порушенні менструального циклу циклічно застосовують оральні контрацептиви.
- Симптоматичні засоби. Оскільки хвороба Шихана часто проявляється стійкою до терапії анемією, показано періодичне використання препаратів заліза під контролем загального аналізу крові. Для забезпечення фізіологічного білкового обміну рекомендовані анаболіки.
Прогноз і профілактика
Рання діагностика та адекватне лікування (у більшості випадків - довічне) дозволяє суттєво підвищити якість життя пацієнтки та виключити розвиток небезпечних ускладнень. Для профілактики синдрому Шихана рекомендується планування вагітності, відмова від абортів. Своєчасна постановка на облік у жіночій консультації, регулярні планові огляди акушера-гінеколога забезпечують своєчасне виявлення ускладнень вагітності, генітальної та соматичної патології, здатних призвести до виникнення масивних акушерських кровотечей, ДВС-синдрому, ІТШ.
