Синдром Свайєра - це порушення формування статі, що характеризується каріотипом 46XY, вродженою дисгенезією гонад при первинно сформованих інших жіночих геніталіях - вологаїще, матці, фалопієвих трубах. До ознак патології належать первинна аменорея, маскулінна статура, статевий інфантилізм. Діагноз виставляється на підставі анамнестичних даних, результатів загального та гінекологічного огляду, інтроскопічних методів дослідження органів малого тазу, гормонального та молекулярно-генетичного аналізу. Лікування складається з двох етапів - видалення нерозвинених статевих желез і тривалого застосування замісної гормональної терапії.
Загальна інформація
Синдром Свайєра (повну, або «чисту» дисгенезію гонад) можна коротко охарактеризувати як жіночий фенотип при чоловічому генотипі. Захворювання названо на ім'я британського ендокринолога Джералда Свайєра, який описав його 1955 року як випадок чоловічого псевдогермафродитизму. Повна форма дисгенезії є несиндромальною (не супроводжується екстрагенітальними вадами розвитку), виключає подвійність статевого розвитку (наявність чоловічих первинних статевих ознак поряд з жіночими), психологічний розвиток відбувається за жіночим типом. Вроджена патологія зустрічається в одному випадку на 20 000 індивідів з чоловічим каріотипом і реєструється частіше інших форм XY-дисгенезії гонад.
Синдром Свайєра
Причини
Етіологія синдрому Свайєра вивчена недостатньо. На сьогоднішній день відомо, що найчастіше виникнення патології пов'язане з відсутністю або мутацією гена SRY, розташованого на короткому плечі хромосоми Y і здебільшого відповідає за контроль формування тестикул. Судячи зі спостережень сімейних випадків захворювання, можлива причетність поки невідомих X-зчеплених або аутосомних генів.
Фактори ризику теж до кінця не встановлені. Крім загальних мутагенних впливів (іонізуючого випромінювання та інтоксикацій, вірусних інфекцій, незбалансованого або зниженого харчування) і вже згаданого спадкового обтяження передбачається, що ймовірність патології може перебувати в прямій залежності від віку батька. Найчастіше простежити зв'язки між будь-яким впливом на організм під час гестації і розвитком синдрому Свайера не вдається.
Патогенез
Формування репродуктивних органів відбувається з мюллерова протока у жінок і вольфова - у чоловіків. У ембріона з чоловічим генотипом синтез чоловічих стероїдних гормонів клітинами Лейдіга в ембріональних насінниках обумовлений впливом материнського хоріонічного гонадотропіну. Клітини Сертолі стимулюють диференціювання клітин Лейдіга та інших, продукують антимюллерів гормон, що сприяє атрофії мюллерова протока. Їх нормальна діяльність обумовлює розвиток нагороду чоловічої статі - з адекватним диференціюванням тестикул, атрофією мюллерова протока.
Виражені збої цього механізму призводять до формування з біпотентних зачатків жіночих репродуктивних органів, розвиток яких не вимагає такої складної регуляції. Дозрівання чоловічого ембріона контролюється геном SRY. За його відсутності або мутації порушується діяльність клітин Сертолі, диференціювання гонад не відбувається, що тягне розвиток синдрому Свайєра - фенотипічно жіночого організму без повноцінних яєчників, здатних надалі стимулювати розвиток вторинних статевих ознак, але з марними, схильними до малігнізації зачатками желё
Симптоми
У допубертатному періоді патологія протікає без будь-яких суб'єктивних проявів. У період пубертата для синдрому Свайєра характерна відсутність ознак статевого дозрівання. Може відзначатися лише мізерне оволосіння в області лобка і підмишок, проте нерідко відсутнє і воно. Менархе не настає, молочні залози не розвиваються або виражені дуже слабо. Тип статури при оваріальній дисгенезії чоловічої - з широкими плечима, об'ємною грудною кліткою, вузьким тазом.
У жінок із синдромом Свайєра частіше спостерігається нормальний або вище середнього зріст, розвинена мускулатура, «важка» нижня щелепа. Іноді виникає незначна гіпертрофія клітора, хоча зазвичай зовнішні геніталії дещо недорозвинені. Хворі скаржаться на первинне безпліддя, відчуття дискомфорту або болю через недостатній розвиток вагіни при статевому акті або гінекологічному огляді.
Ускладнення
Частим (у 20-60% пацієнток) ускладненням синдрому Свайєра є розвиток пухлин, здебільшого виходять з рудиментарного статевого тяжа, яким, по суті, представлені дисгенетичні гонади - дисгерміном, андробластом. Ці неоплазії нерідко мають злоякісний характер, виникають з обох сторін (синхронно або метахронно), реєструються в ранньому репродуктивному, підлітковому і дитячому віці.
До наслідків неліченого синдрому Свайєра також можна віднести ранню появу патологій, обумовлених дефіцитом естрогену у жінок - остеопорозу, серцево-судинних захворювань (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця). Крім того, для багатьох хворих діагноз стає джерелом важкого психологічного страждання з приводу «втрати жіночності», а у заміжніх жінок - і боязні розпаду сім'ї.
Діагностика
Діагностика синдрому Свайєра здійснюється гінекологом за участю медичного генетика. Найчастіше діагноз встановлюється в 14-15 років при зверненні до лікаря з приводу відсутності статевого розвитку, іноді - пізніше, через безпліддя. У деяких випадках першою ознакою захворювання і підставою для поглибленого дослідження є пухлинна освіта рудиментарних статевих желез, випадково виявлене лікарем або самою хворою. Діагностичні заходи включають:
- Клінічний огляд. В ході загального огляду виявляється відсутність основних вторинних жіночих статевих ознак на тлі нормального або прискореного зростання. При гінекологічному огляді виявляються нормально сформовані, але недорозвинені жіночі зовнішні статеві органи. Непрямим підтвердженням діагнозу є наявність кровних родичок з повною або частковою дисгенезією гонад.
- Променеві методи дослідження. Найбільш доступним та інформативним методом діагностики є гінекологічне УЗД. Ультрасонографія дозволяє виявити такі характерні для патології об'єктивні ознаки, як гіпоплазію матки, ізвинені, недорозвинені маточні труби, тяжевидні «яєчники» (іноді - з новоутвореннями). У сумнівних випадках призначається МРТ.
- Гормональний аналіз. Характерною ознакою синдрому Свайєра вважається значне підвищення гонадотропних (фоллікулостимулюючого, лютеінізуючого) гормонів у сироватці крові, зниження рівня естрадіолу. Гестагенова функціональна проба негативна, циклічна (естроген-гестагенна) гормональна проба позитивна.
- Генетичне тестування. Застосовується з метою верифікації діагнозу. Цитогенетичне дослідження виявляє чоловічий каріотип (46, XY), а молекулярно-генетичне - відсутність або пошкодження гена SRY. При неможливості генетичного обстеження призначається гістологічне дослідження біоптату яєчників. Діагноз підтверджує сполучна структура з відсутністю фолікулів.
Синдром Свайєра диференціюють з іншими формами дисгенезії гонад - синдромом Шерешевського-Тернера, мозаїцизмом 45,X/46,XY, синдромом Морріса (синдромом тестикулярної фемінізації), а також із затримкою статевого розвитку гіпоталамо-гіпофізарного, конституційного, ідіопатації При підозрі на пухлину необхідна консультація онкогінеколога, а для виявлення центральних форм затримки статевого дозрівання - ендокринолога.
Лікування синдрому Свайєра
Консервативна терапія
Лікування захворювання спрямоване на попередження ускладнень, нормалізацію психоемоційного статусу пацієнтки, по можливості - на реалізацію репродуктивної функції. Після встановлення діагнозу здійснюється хірургічна операція (видалення рудиментарних гонад), потім призначається гормональна терапія. Ранній (з підліткового періоду) початок лікування синдрому Свайєра підвищує ймовірність виношування дитини.
- Замісна гормональна терапія. Проводиться чергуванням естрогенних і прогестинових препаратів протягом менструальних циклів. Призначається з періоду статевого дозрівання до віку клімактерія. Лікування нормалізує перебіг метаболічних процесів, сприяє розвитку матки, жіночих статевих вторинних ознак, гравідарній підготовці ендометрія.
- Корекція нервово-психічних порушень. Психотерапевтичний вплив на особистість дозволяє перебудувати ставлення хворої до себе і найближчого оточення, перетворити власні психологічні установки, зняти психоемоційну напругу. Іноді лікування доповнюється фармакотерапією (антидепресантами, транквілізаторами).
При достатньому розвитку матки можливе застосування програми ЕКО з імплантацією донорських ооцитів, запліднених спермою чоловіка пацієнтки. Протягом виношування плоду жінці призначається спочатку підтримуюча, потім зберігає гормонотерапія. Родорозв'язок здійснюється оперативно. У сучасних репродуктології та акушерстві вже накопичено успішний досвід ведення вагітності у хворих з дисгенезією гонад (у тому числі синдромом Свайєра).
Хірургічне лікування
Оперативне втручання в обсязі видалення рудиментарних гонад і маточних труб виконується безпосередньо після діагностики цієї форми вродженої оваріальної агенезії. Хірургічне лікування проводиться з метою запобігання новоутворенням, джерелом яких є клітини дисгенетичних статевих желез. Консервативне лікування не рекомендується починати до хірургічної операції, оскільки гормональна терапія підвищує ризик розвитку онкологічних ускладнень.
Прогноз і профілактика
При своєчасно розпочатому раціональному лікуванні синдрому Свайєра прогноз щодо тривалості та якості життя сприятливий. Деякі пацієнтки можуть реалізувати дітородну функцію за допомогою допоміжних репродуктивних технологій, описані випадки повторних успішних вагітностей. Первинна профілактика народження дівчаток з XY-дисгенезією включає здоровий спосіб життя під час вагітності, виключення професійних і побутових шкідливостей. Для раннього виявлення та лікування захворювання слід піддавати генетичному обстеженню монозиготних близнюків хворих.
