Рани - це пошкодження тканин в результаті механічного впливу. Супроводжуються порушенням цілісності шкіри або слизової оболонки. Розрізняються за механізмом виникнення, способом нанесення, глибиною, анатомічної локалізації та іншими параметрами. Можуть проникати або не проникати в природні замкнуті порожнини тіла (черевну, грудну, порожнини суглобів). Основними симптомами є зіяння, біль і кровотеча. Діагноз виставляється на підставі клінічної картини, в ряді випадків потрібні додаткові дослідження: рентгенографія, лапароскопія тощо. Лікування хірургічне.
Загальна інформація
Рана - надзвичайно поширене травматичне ушкодження. Є однією з основних причин звернення до травмпунктів та видачі лікарняних листів амбулаторним хворим. Займає істотну частку в переліку приводів для госпіталізації в травматологічне і нейрохірургічне відділення, а також відділення черевної та грудної хірургії. Великі пошкодження і травми з порушенням цілісності судин нерідко стають причиною розвитку шоку і гострої крововтрати і, поряд з проникаючими пораненнями, можуть призводити до летального результату. Можливе поєднання з ЧМТ, переломами кісток кінцівок, пошкодженням грудної клітини, переломом тазу, пошкодженням нирки і тупою травмою живота.
Рани
Причини ран
Причиною травматичного ушкодження найчастіше є побутова травма, дещо рідше спостерігаються пошкодження, отримані в результаті нещасних випадків під час занять спортом, кримінальних інцидентів, автодорожніх катастроф, виробничих травм і падінь з висоти.
Патогенез
Виділяють чотири зони рани: власне дефект, зону забиття (контузії), зону струсу (коммоції) та зону з порушенням фізіологічних механізмів. Дефект може мати вигляд поверхні (наприклад, при скальпованих або великих поверхневих забитих ушкодженнях), порожнини (наприклад, при різаних і глибоких забитих ранах) або глибокого каналу (при колотих, наскрізних і деяких сліпих вогнепальних ушкодженнях). Стінки дефекту утворені некротичними тканинами, між стінками знаходяться згустки крові, шматочки тканин, чужорідні тіла, а в разі відкритих переломів - ще й кісткові фрагменти.
У зоні контузії утворюються значні крововиливи, можливі переломи кісток і розриви внутрішніх органів. У зоні струсу спостерігаються осередкові крововиливи і розлади кровообігу - спазм дрібних судин, що змінюється їх стійким розширенням. У зоні порушених фізіологічних механізмів виявляються функціональні порушення, мікроскопічні крововиливи та осередки некрозу.
Загоєння відбувається поетапно, через розплавлення пошкоджених тканин, що супроводжується місцевим набряком і виділенням рідини, за яким слідує запалення, особливо виражене при нагноєнні. Потім рана повністю очищується від некротичних тканин, в області дефекту формуються грануляції. Потім грануляції закриваються шаром свіжого епітелію, і поступово настає повне загоєння. Залежно від особливостей і розміру рани, ступеня її забруднення і загального стану організму можливе загоєння первинним натяженням, загоєння під струпом або загоєння через нагноєння (вторинним натяженням).
Класифікація
Рани класифікують з урахуванням безлічі різних ознак. За обставинами нанесення в травматології та ортопедії розрізняють випадкові, бойові та операційні рани, за особливостями пораненої зброї і механізму пошкодження - різані, рвані, рубані, колоті, забиті, вогнепальні, укушені та розмозжені. Існують також рани, що мають змішаний характер, наприклад, рвано-забиті і колото-різані. З урахуванням форми виділяють лінійні, клаптикові, зірочні та дирчасті рани, а також пошкодження з втратою речовини. Рани з відшаруванням або втратою значних ділянок шкіри називаються скальпованими. У випадку, коли в результаті травми виявляється загубленою частина кінцівки (гомілка, стопа, передпліччя, палець тощо) пошкодження іменують травматичною ампутацією.
Залежно від стану тканин виділяють рани з великою і малою зоною пошкодження. Тканини, що оточують рану з малою зоною пошкодження, здебільшого зберігають життєздатність, руйнуються тільки ділянки, які безпосередньо контактували з травмуючим знаряддям. До числа таких поразок відносяться колоті і різані поранення. Різані рани мають паралельні рівні краї і відносно невелику глибину при відносно великій довжині, і при своєчасній адекватній обробці, як правило, заживають з мінімальною кількістю нагноєнь.
У колотих ран краю також рівні, не розім'яті, однак, глибина каналу перевищує довжину, що створює менш сприятливі умови для самостійного відтоку вмісту, ускладнює проведення хірургічної обробки і збільшує ймовірність розвитку інфекційних ускладнень. Рубані рани займають проміжне положення між ранами з великою і з малою зоною пошкодження. Їх краї досить рівні порівняно з забитими або рваними ранами, проте навколо каналу утворюється більш широка «смуга» пошкоджених тканин.
Рвані рани відносяться до числа травм з великою зоною пошкодження і підрозділюються на забиті, розмозжені і скальповані. Для розмозжених і забитих ран характерні великі пошкодження шкіри та м'яких тканин, рясне мікробне забруднення та утворення великої зони некрозу. Особливістю скальпованих ран є відшарування шкіри на значній протязі або повний відрив мало пошкодженого кожного клаптику.
Вогнепальні рани виділяють в особливу групу у зв'язку з певними особливостями травматизації м'яких тканин. Величина зони пошкодження в таких випадках може істотно варіювати. Існують наскрізні, дотичні і сліпі рани. У перших двох випадках чужорідне тіло в порожнині каналу відсутнє, в третьому в тканинах залишається якийсь снаряд (дріб, куля, осколок).
З урахуванням порушення цілісності тих чи інших анатомічних структур виділяють рани м'яких тканин (з пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини та м'язів), відкриті переломи, а також рани з пошкодженням нервів і кровоносних судин. Існують рани, що проникають у природні порожнини тіла (порожнину суглоба, грудну, черевну порожнину тощо), з пошкодженням або без пошкодження внутрішніх органів.
Всі без винятку рани, включаючи операційні, вважаються первинно забрудненими, тобто такими, що містять певну кількість мікроорганізмів. Однак у клінічній практиці має сенс виділення операційних ран, нанесених у стерильних умовах, у групу асептичних. Інші пошкодження (випадкові, бойові) в першу добу після пошкодження розглядаються, як бактеріально забруднені, в подальшому - як інфіковані.
Симптоми ран
Виникає біль, кровотеча, обмеження або порушення функції. Вираженість всіх перерахованих симптомів може значно варіювати - від невеликих змін при поверхневих ранах до яскравої симптоматики при пошкодженні внутрішніх органів, кісток, сухожиль, суглобів, м'язів, нервів і великих судин. При невеликих ранах кровотеча капілярна або змішана, значної крововтрати не виникає. При пошкодженні внутрішніх органів і великих судин може спостерігатися велика крововтрата, розвивається травматичний шок.
Кров може виділятися назовні (зовнішня кровотеча) і в природну порожнину тіла (внутрішня кровотеча). В останньому випадку утворюється скупчення крові зі здавленням відповідного органу і порушенням його функції. При гемотораксі спостерігається здавлення легені, при гемоперегарді - серця, при гемартрозі - всіх структур суглоба тощо. Дрібні поверхневі пошкодження, як правило, не супроводжуються загальною симптоматикою. При важких травмах спостерігаються зниження АД, тахікардія, блідість шкіри і слизових, нудота, запаморочення, слабкість і почастішання дихання.
Діагностика
При невеликих поверхневих ранах, що не супроводжуються загальними симптомами, діагноз виставляється лікарем-травматологом на підставі клінічної картини. Детальне дослідження здійснюється в процесі ПХО. При великих і глибоких ранах з порушенням загального стану необхідні додаткові дослідження, перелік яких визначається з урахуванням локалізації пошкодження. При пошкодженнях в області грудей призначають рентгенографію грудної клітини, при пошкодженнях області живота - рентгенографію черевної порожнини, УЗД або лапароскопію тощо. При підозрі на порушення цілісності судин і нервів потрібна консультація нейрохірурга і судинного хірурга.
Лікування ран
Невеликі поверхневі пошкодження обробляють в умовах травмпункту. При великих і глибоких ранах, відкритих переломах, проникаючих пораненнях, підозрі на порушення цілісності внутрішніх органів, судин і нервів потрібна госпіталізація в травматологічне, хірургічне або нейрохірургічне відділення. Необхідність у ушиванні визначається залежно від давності травматичного впливу. Первинну хірургічну обробку проводять тільки в першу добу після травми і за відсутності ознак запалення.
ПХО здійснюють під місцевою анестезією або під наркозом. Рану промивають, видаляють згустки крові та чужорідні тіла. Краї раневої порожнини вичерпуються, порожнину ще раз промивають і післяйно вушивають, залишаючи дренаж у вигляді гумового випускника, трубки або напівтрубки. Якщо ділянка пошкодження нормально постачається кров'ю, не залишилося чужорідних тіл, навколишні тканини не розім'яті і не розчавлені, а краї стійко стикаються на всьому протязі (як на поверхні, так і в глибині), рана заживає первинним натяженням. Приблизно через тиждень зникають ознаки запалення, і утворюється ніжний шкірний рубець.
Пошкодження давністю понад добу розглядаються, як несвіжі і ушуванню не підлягають. Рана заживає або під струпом, що займає дещо більше часу, або через нагноєння. В останньому випадку з'являється гній, навколо зони пошкодження утворюється демаркаційний вал. Нагноєння супроводжується загальною реакцією організму - спостерігається інтоксикація, підвищення температури, збільшення СОЕ і лейкоцитоз. У цьому періоді здійснюють перев'язки та активне дренування. При необхідності виробляють розтин гнійних затіків.
При сприятливому перебігу приблизно через 2 тижні рана очищується, починається процес загоєння. У цей час зменшуються як місцеві, так і загальні симптоми запалення, стан хворого нормалізується. Результатом стає більш грубий рубець, ніж при первинному натягненні. При значному дефекті тканин самостійне загоєння може не настати. У таких випадках потрібен пластик вільним шкірним лоскутом або переміщеним шкірним лоскутом.
