Пухлини сечовика - це первинні та метастатичні новоутворення виводного протоку, що з'єднує ниркову лоханку з сечовим міхуром. Неоплазія проявляється гематурією, болем у попереку на боці ураження. При діагностиці враховують дані УЗД, уретероскопії, екскреторної урографії, ретроградної уретеропієлогії та трансуретеральної біопсії. З урахуванням морфологічної будови і поширеності пухлини може виконуватися її трансуретеральна резекція, нефроуретеректомія або уретеректомія з пластикою сечовика.
Загальна інформація
У клінічній онкоурології первинні пухлини сечовика зустрічаються нечасто і становлять близько 1% від усіх неопластичних уражень верхніх сечових шляхів. Частіше новоутворення сечовика мають вторинний характер і є імплантаційними метастазами раку ниркової лоханки. До 80% об'ємних утворень виявляється у пацієнтів у віці 40-70 років. Наявність неоплазії сечовика на 30-50% підвищує ризик розвитку раку сечового міхура.
Пухлини сечовика
Причини
Уротелій сечовиків дуже чутливий до різних хімічних канцерогенів, що містяться в сечі. На сьогоднішній день абсолютно точно визначені специфічні фактори, що сприяють розвитку уротеліальних пухлин сечовика. Серед них провідна роль відводиться тютюнопалінню, що підвищує ризик виникнення перехідно-клітинної карциноми сечових шляхів в 3 рази. За статистикою, 70% чоловіків і близько 40% жінок, які страждають на рак нирок і сечовика - курці.
Суттєво підвищує ймовірність розвитку уротеліального раку тривале застосування анальгетиків, які індукують капіляросклероз і нефропатію, асоційовану з високою частотою пухлин сечовиків. Несприятливий вплив на уротелій сечовиків надають цитостатичні препарати, зокрема, циклофосфамід і його метаболіт акролеїн. Частота виникнення пухлин сечовика в 2 рази збільшена у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, особливо тих, хто отримує лікування діуретиками.
Зазначено, що ризик розвитку злоякісних новоутворень сечовика, підвищено у працівників нафтопереробних виробництв, а також осіб, зайнятих на виробництві пластику і пластмаси. Певну роль відіграє хронічна інфекція сечових шляхів (пієлонефрит), травми і камені сечовика. Існують дані про спадкову природу неоплазій сечовика, зв'язок карциноми сечових шляхів із синдромом Лінча II, що характеризується розвитком раку товстого кишечника, а також раку матки, яєчників і підшлункової залози.
Класифікація
Серед первинних новоутворень виділяють пухлини сечовика сполучного та епітеліального походження. Сполучені неоплазії зустрічаються рідко і можуть бути представлені фібромами, лейоміомами, нейрофібромами, ангіофібромами, липомами, рабдоміомасаркомами. Велика частина пухлин походить з уротеліального епітелію і гістологічно частіше відповідає папіломі, плоскоклітинній або перехідно-клітинній (папілярній) аденокарциномі. При наявності дивертикулів сечовика ймовірність розвитку в них пухлин значно підвищується.
Новоутворення можуть мати неінвазивний або інвазивний характер росту, двосторонню локалізацію. Первинні пухлини переважно утворюються в нижній (68%) або середній (20,3%) частині сечовика; у 9,4% випадків вражається верхня третина, а в 2,3% спостережень - весь сечовик. На прилоханкову область і верхні відділи сечовика, як правило, поширюються первинні пухлини лоханки.
Симптоми пухлини сечовика
Типовими симптомами неоплазії служать гематурія, біль у попереку і дизурія. Гематурія присутня в 70-95% спостережень, причому макрогематурія виявляється у 65-70% пацієнтів і зазвичай стає основною причиною звернення до лікаря-уролога. Больовий синдром розвивається в 25-50% випадків і викликається обтурацією лоханково-сечовикового сегмента або сечовика пухлиною.
Пізніше приєднуються дизурічні розлади (у 5-10% пацієнтів) і загальні симптоми (5-10%) - субфебрилітет, зниження апетиту, схудання. У запущених стадіях в результаті підвищення гідростатичного тиску в нирці розвивається гідронефроз, пухлина може пальпуватися в животі у вигляді об'ємної освіти. Доброякісні новоутворення сечовика тривалий час можуть розвиватися без значущої клінічної симптоматики.
Діагностика
У комплекс досліджень при підозрі на пухлину сечовика включають фізикальне обстеження, цитологічний аналіз сечі, УЗД нирок, екскреторну урографію, ретроградну уретеропієліографію, ниркову артеріографію, цистоскопію, уретероскопію, КТ нирок.
При цитологічному дослідженні сечі, отриманої в результаті катетеризації сечовика, можуть бути виявлені атипові клітини. Рентгенівська діагностика (екскреторна урографія і ретроградна уретерографія) виявляють дефект контрастного заповнення сечовика, дилатацію мочеточника і лоханки, гідроуретеронефроз. Катетеризація сечовика при підготовці до ретроградної уретеропієлогії супроводжується характерним симптомом Шевассю - гематурією при проходженні катетера через перешкоду і припиненням виділення крові після подолання зони розташування пухлини. Для ретроградних уретерограм характерні ознаки затікання контрасту обабіч від дефекту у вигляді «зміїної мови».
У разі різкого зниження функцій нирки, неможливості катетеризації сечовика робиться виконання пункційної антеградної пієлоуретерографії. Ендоскопічні урологічні дослідження (цистоскопія, уретероскопія) дозволяють візуально розглянути розташування пухлини, виконати біопсію тканин для проведення морфологічного дослідження. Під час цистоскопії визначається пролабуюча з гирла сечовика пухлина, виділення крові з сечовика.
УЗД нирок проводиться для виявлення інфільтрації неоплазії в ниркову паренхіму, диференціації новоутворень з рентгенонегативними каменями нирок і сечовиків. КТ нирок і сечових шляхів дозволяє оцінити поширеність пухлини за межі нирки (глибину інвазії), залученість лімфовузлів і сусідніх органів. При необхідності виявлення віддалених метастазів може знадобитися виконання рентгенографії грудної клітини, сцинтиграфії та УЗД печінки, лімфографії, сцинтиграфії кісток.
Лікування пухлини сечовика
Лікування, в основному, оперативне. При раку сечовика на додаток до хірургічного втручання проводиться радіо- і хіміотерапія, проте пухлинні клітини до них малочутливі. При виборі лікувальної тактики керуються типом і локалізацією новоутворення, станом протилежної нирки тощо. Доброякісні неоплазії видаляються шляхом ендоскопічної трансуретеральної резекції (електрорезекції, електрокоагуляції, лазерної коагуляції). При поверхневих, неінвазивно зростаючих пухлинах дистальної третини мочеточника можливе проведення сегментарної резекції органу з формуванням уретероцистоанастомозу.
Стандартно при локалізованій формі перехідно-клітинного раку сечовика і лоханки виконується нефроуретеректомія з частковою резекцією сечового міхура, що диктується високою небезпекою подальшого поширення пухлини по сечовику. При цьому резекція сечового міхура може проводитися трансуретрально, а нефроуретеректомія - з лапароскопічного доступу. Постопераційне лікування може доповнюватися ад'ювантною терапією: системною хіміотерапією, радіотерапією, топічною (внутрішньомочетковою) імунохіміотерапією та хіміотерапією.
Прогноз і профілактика
Доброякісні пухлини сечовика обов'язково повинні бути видалені, оскільки можуть піддаватися малігнізації. Після їх видалення прогноз для життя сприятливий. Неінвазивна перехідно-клітинна карцинома сечовика виліковна у 80% випадків; інвазивно зростаючі пухлини - лише в 10-15%. Злоякісні новоутворення після видалення рецидивують у 12-18% пацієнтів. При метастатичній або рецидивній течії прогноз незадовільний.
Після видалення пухлини необхідне спостереження уролога (онкоуролога), періодичний ендоскопічний, рентгенологічний і цитологічний контроль. Уникнути виникнення новоутворень можна, виключивши куріння, вживання нафтоксичних препаратів, обмеживши взаємодію зі шкідливими хімічними факторами, проводячи своєчасне лікування захворювань сечовевидних шляхів.
