Пухлини підшлункової залози - новоутворення з різним ступенем клітинної диференціювання, що виходять з тканин ендокринної або екзокринної частини підшлункової залози. Доброякісні новоутворення часто ніяк не проявляються до досягнення великих розмірів; злоякісні - характеризуються пухлинною інтоксикацією, синдромом здавлення навколишніх судин, нервів, органів. У діагностиці використовують виявлення онкомаркерів, ультрасонографію підшлункової залози і жовчних шляхів, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункційну біопсію підшлункової залози. Лікування хірургічне або комбіноване (у поєднанні з хіміо- і променевою терапією).
Загальна інформація
Пухлини підшлункової залози можуть формуватися як в ендокринній, так і в екзокринній її частині, але переважають екзокринні новоутворення. Серед них превалюють злоякісні пухлини, в 90% випадків представлені аденокарциномою панкреатичних протоків. Доброякісні пухлини зустрічаються рідко, розвиваються в основному з клітин, що виробляють травні ферменти, а також вистилки протоків (цистаденома). Пухлини, що сформувалися з клітин Лангерганса (ендокринної частини підшлункової залози), можуть бути гормонально активними або інертними. Гормонально активні пухлини мають найбільш яскраву клініку, оскільки продукують величезну кількість біологічно активних речовин і викликають «гормональну бурю» в організмі. Дослідження в галузі онкопатології підшлункової залози підтверджують, що новоутворення цього органу у жінок виявляються вдвічі частіше, ніж у чоловіків, а пік захворюваності припадає на 35-50 років.
Пухлини підшлункової залози
Класифікація пухлин підшлункової залози
Всі новоутворення за своїм походженням підрозділюються на доброякісні (високодиференційовані) і злоякісні (недифференційовані). Крім того, пухлини підшлункової залози класифікують з локалізації, гістологічної будови, функціональних порушень. Новоутворення підшлункової залози може бути розташоване в головці, тілі, хвості, острівцях Лангергансу, протоках; або локалізація пухлинного вузла може бути не уточнена.
За гістологічною будовою у 80% випадків пухлини підшлункової залози мають епітеліальне походження (з ацинарних та ендокринних клітин, протокового епітелію, неясного або змішаного генезу), джерелом можуть служити неепітеліальні тканини, кровоносні та лімфатичні судини, також новоутворення можуть мати дизонтогенції
Виділяють такі види пухлин підшлункової залози епітеліального генезу: з ацинарних клітин (доброякісні - аденоми, злоякісні - ацинарно-клітинний рак), епітелія протоків (доброякісні - цистаденоми, злоякісні - аденокарцинома, скирр, плоскоклітинний і анапластичний рак).
Ендокринні пухлини підшлункової залози можуть походити з клітин острівців Лангерганса (інсуліноми, гастриноми, віпоми) або бути дифузними (карциноїд). За ступенем диференціювання клітин вони можуть бути високо-, середньо- і низькодиференційованими; також зустрічаються ендокринні пухлини змішаного і неясного генезу, мукокарциноїди, недифференційовані види раку, пухлинні стани (гіперплазія та ектопія ендокринних клітин підшлункової залози, синдром поліендокринної неоплазії).
Функціональна класифікація пухлин підшлункової залози включає в себе такі стани: відсутність порушень; невизначений функціональний стан; порушення функцій підшлункової залози: гіпофункція, гіперфункція (гіпоглікемія і гіпергілікемія, ахлоргідрія, діарея, синдром Золлінгера-Еллісона на тлі гастриноми, синдром Вернера-Моррісона на тлі поліендокринної неоплазії, гіперсекреція серотоніну).
Найрідше зустрічаються доброякісні, лімфоїдні та неепітеліальні пухлини підшлункової залози, цистаденокарциноми, плоскоклітинний і ацинарний рак - описані поодинокі випадки цих новоутворень. Гормонально активні пухлини зазвичай добре відмежовані від здорових тканин, становлять не більше 0,3% всіх новоутворень підшлункової залози, в трьох випадках їх чотирьох представлені інсуліномою. Визначити клінічно злоякісну природу гормонально активних новоутворень можна тільки за наявністю гематогенних метастазів (найчастіше печінкових). Злоякісні новоутворення протоків становлять 90% пухлин підшлункової залози і 80% - панкреатобіліарної зони.
Симптоми пухлин підшлункової залози
Більшість пухлин підшлункової залози можуть ніяк себе не проявляти довгі роки. Якщо ж клініка новоутворення з'явилася, на користь доброякісного генезу пухлини говорять такі факти: відсутність раку підшлункової залози в анамнезі по спорідненій лінії, відсутність вираженої клініки захворювання та ознак пухлинної інтоксикації, повільний ріст новоутворення.
Аденоми панкреатичного походження не мають клінічних проявів, часто випадково виявляються на операції або аутопсії. Цистаденоми і цистаденокарциноми можуть досягати величезних розмірів і за рахунок цього візуалізуватися і пальпуватися через передню черевну стінку. При цьому клінічна картина тривалий час відсутня і з'являється на пізніх стадіях, коли пухлина починає здавлювати холедох і панкреатичний проток, кишечник, довколишні судини і нерви.
Найбільш яскраву клініку мають гормонально активні пухлини: перманентно підвищений рівень інсуліну при інсуліномі призводить до гіпоглікемії, гастринома виражається в розвитку синдрому Золлінгера-Еллісона (пептичні виразки, значна гіперсекреція шлункового соку, злоякісний перебіг захворювання); віпоми проявляються синдромом Вернера-Моррісона (діарея, гіпокаліємія, ахлоргідрія); карциноїд - гіперсеротонінемією і карциноїдним синдромом (припливи за типом менопаузальних, діарея, спазматичні болі в животі, недостатність клапанного апарату правих відділів серця).
Клініка злоякісних пухлин панкреатичних протоків зазвичай з'являється тільки на пізніх стадіях захворювання, має як загальні прояви, так і ознаки ураження сусідніх органів. Загальні симптоми пов'язані з пухлинною інтоксикацією: болі в животі, що іррадують у спину, схуднення, астенія, анемія, відсутність апетиту. Проростання пухлини в навколишні органи і тканини маніфестує симптомами ураження цих органів (асцит при здавленні судин, жовтяниця та екзокринна недостатність підшлункової залози при обтурації пухлиною холедоха і загального жовчного протоку, симптоми ураження шлунка тощо).
Діагностика пухлин підшлункової залози
Для своєчасної діагностики і точного визначення типу пухлини підшлункової залози потрібна злагоджена робота гастроентеролога, хірурга і лікаря-ендоскопіста. Без використання сучасних способів візуалізації та хімічного типування новоутворень виявити пухлину підшлункової залози практично неможливо. Слід пам'ятати про те, що навіть найсучасніші діагностичні апарати і методики не завжди здатні дати відповідь на питання про характер ураження органу, велике значення при діагностуванні новоутворень панкреатичної зони має і клінічний досвід лікаря.
На ураження підшлункової залози вкажуть такі дослідження, як біохімічний аналіз крові, копрограма, дослідження секреції травних соків при езофагогастродуоденоскопії. Наступним етапом буде призначення таких неінвазивних методів дослідження, як гастрографія і дуоденографія, магнітно-резонансна панкреатохолангіографія, магнітно-резонансна томографія підшлункової залози, комп'ютерна томографія жовчевиводних шляхів. Після виявлення пухлини в тканинах підшлункової залози (розміри новоутворення можуть варіювати від 2 мм до 200 мм) виробляють визначення в крові рівня гомонів і метаболітів (адреналін, норадреналін, серотонін, кортизол, гастрин, вазоактивний пептид, інсулін, глюкагон, панкреатр
Для уточнення характеру ураження використовуються також і інвазивні методики: ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; целіакографія із взяттям крові з панкреатичних вен і визначенням у ній гормонів; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункційна біопсія підшлункової залози; лапароскопія. Величезна кількість досліджень, необхідних для виявлення пухлини підшлункової залози, говорить про те, що діагностика цього стану є дуже складною, а єдиної схеми діагностичного пошуку на сьогоднішній день ще не знайдено.
Диференціювати пухлини підшлункової залози слід з хронічним панкреатитом, панкреатичними кистами, позаорганними забрюшинними пухлинами і пухлинами брижийки кишечника, пенетрацією виразки шлунка або ДПК, аневризмами великих судин, ехінококкозом
Лікування пухлин підшлункової залози
Лікування доброякісних пухлин тільки хірургічне: дистальна резекція підшлункової залози, резекція головки підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, енуклеація пухлини. Після операції проводиться обов'язкове гістологічне дослідження для уточнення типу новоутворення.
При злоякісних новоутвореннях основні напрямки терапії вибираються, виходячи з клінічної ситуації. Якщо у пацієнта виявляється злоякісний карциноїд або гормонально активний рак, локалізований в головці панкреас, проводиться панкреатодуоденальна резекція зі збереженням пилоричного відділу шлунка. При гастриномах часто здійснюється гастректомія, селективна ваготомія, панкреатодуоденальна резекція, проте провідними гастроентерологами та хірургами донині ведуться суперечки про ефективність та доцільність зазначених оперативних посібників.
У комплексну терапію пухлин підшлункової залози можуть включати променеву і поліхіміотерапію (при високому коефіцієнті проліферації, активному синтезі гормонів, малігнізації та метастазуванні новоутворення). Паліативне лікування злоякісних новоутворень переслідує мету відновлення відтоку жовчі та панкреатичних соків, усунення запального процесу в жовчних шляхах, поліпшення якості життя пацієнта. З паліативною метою проводяться такі операції: зовнішнє дренування жовчних протоків по Керру і по Холстеду, чрескожне транспеченкове дренування жовчних протоків, холецистектомія, ендоскопічне бужування пухлинної стриктури позапеченкових жовчних протоків, ендоскопічне стентування холедоху та ін.
Консервативна терапія доброякісних нейроендокринних пухлин з низьким рівнем продукції гормонів, невираженим проявом ендокринної гіперсекреції включає комбінацію сандостатину і омепразолу. У лікуванні такої пухлини, як гастринома, активно використовують комбінацію Н2-блокаторів гістамінових рецепторів, холінолітиків та інгібіторів протонної помпи.
Прогноз і профілактика пухлин підшлункової залози
Прогноз при злоякісних пухлинах підшлункової залози вкрай несприятливий, що пов'язано з безсимптомною їх течією і пізньою діагностикою. Радикальне видалення пухлини можливе тільки у кожного десятого пацієнта, у кожного другого новоутворення рецидивує, а у 95% протягом перших 12 місяців після операції виявляються віддалені метастази. Комплексна терапія не набагато покращує показники виживаності: протягом п'яти років в живих залишається не більше 5% пацієнтів зі злоякісними пухлинами панкреатичної зони.
Прогноз при доброякісних пухлинах підшлункової залози сприятливий - у дев'яти хворих з десяти вдається домогтися повного лікування. Крім того, доброякісні новоутворення цієї локалізації зустрічаються казуїстично рідко. Специфічної профілактики пухлин підшлункової залози не існує, проте дотримання здорового способу життя, правильне харчування, достатній відпочинок знижують ймовірність формування будь-яких новоутворень в організмі.
