Клоноргосп - це хронічно протікаюча гельмінтна інвазія. Основні симптоми пов'язані із залученням печінки і підшлункової залози; при значній тривалості захворювання можлива поява циротичних змін, гострого панкреатиту, збільшується ймовірність виникнення злоякісних новоутворень гепатобіліарної системи. Характерні алергічні реакції, обумовлені наявністю паразита в організмі, лімфаденопатія. Діагностика патології пов'язана з виявленням збудника в калових масах. Лікування - протигельмінтна, десенсибілізаційна, протизапальна і симптоматична терапія.
Загальна інформація
Клоноргосп - трематодоз, тобто інфекція, що викликається сосальниками. Перший опис гельмінта було зроблено англійським дослідником Макконелом в 1874 році, надалі збудник детально вивчався японським вченим Кобаяші. Найбільша поширеність клоноргоспу відзначається в Південно-Східній Азії (більшість випадків зафіксовано в Китаї, Кореї та Японії), Приамур'ї, Приморському краї. На сьогоднішній день зважаючи на трудову міграцію, економічну співпрацю, глобалізацію гельмінтоз стає проблемою загальносвітової інфектології. Частіше інфікуються чоловіки старше 35 років, чіткої сезонності не простежується.
Клоноргосп
Причини клоноргоспу
Збудник гельмінтозу - трематода Clonorchis sinensis, двоупустка китайська. Джерелами інфекції служать люди і ссавці, шлях передачі аліментарний. Дорослі хробаки C. sinensis зазвичай живуть у жовчних протоках остаточних господарів, яйця виділяються з фекаліями. Прісноводні равлики можуть служити першими проміжними господарями. Яйця у воді розвиваються в мірацидії, а після проковтування равликами - в спороцисти, редії та церкарії. Зрілі церкарії вільно плавають у воді, вторгаються в других проміжних господарів (прісноводних риб) через шкіру, а потім утворюють метацеркарії в мускулатурі риби.
Основними факторами ризику клоноргоспу є робота в закладах громадського харчування, рибальському промислі та фермерських господарствах, низька організованість соціально-побутових умов, малий розмір доходів населення. Ураженість риб метацеркаріями в різних регіонах варіюється від 7 до 102 прісноводних видів. Однією з властивостей гельмінта є тривале (до 40 років) персистування в організмі без лікування, а також зв'язок з формуванням фіброзу і злоякісних перероджень гепатоцитів, тканини біліарних протоків. Частота інвалідності після перенесеної нозології корелює з вираженістю симптомів.
Патогенез
Механізми патологічного впливу клонорхів до кінця не вивчені. Гельмінт викликає перидкестальну фіброплазію, починаючи з 7-го дня хвороби, активує перекисне окислення ліпідів, що супроводжується пошкодженням ДНК клітин гепатобіліарного апарату. Гепатоцити піддаються гідропічній дегенерації, пригнічується апоптоз аномальних клітин, що сприяє пухлинному зростанню. Підтримка хронічного запалення призводить до фіброзних змін тканин, утворення карцином.
У багатьох хворих з симптомами даного гельмінтозу виявляється високий рівень вмісту IL-33/ST2 - потужного індуктора проліферації і фіброзу епітеліоцитів. Індуковане паразитом виробництво IL-13 і IL-10 дозволяє уникати впливу імунної системи через їх виражений протизапальний ефект; іншим ефектом зазначених інтерлейкінів є індукція утворення колагену в тканинах. У клітинах жовчопузирного епітелію відзначається надлишкове виробництво ФНО-альфу і гамма-інтерферонів, що підтримують хронічне запалення.
Симптоми клоноргоспу
Період інкубації тривалий - від 2-4 тижнів до десятиліть. Початок хвороби має клінічні прояви тільки у 10-40% пацієнтів, в інших випадках симптоми не виявляються або мало впливають на самопочуття хворих, що призводить до відсутності етіотропного лікування. Гельмінтоз може починатися з появи слабкості, підвищення температури тіла від 37,5 до понад 40 ° C, дискомфорту в животі, рідкого стільця, нудоти, жовтяниці склер. Через 14-30 днів симптоми зникають самостійно або на тлі лікування, пацієнт довгий час відчуває себе здоровим.
Прояви клоноргоспу переважно пов'язані з ураженням жовчевидільної системи, симптоми дисфункції якої включають ноючі болі в правому підребер'ї, ізжогу, періодичну нудоту і здуття живота, метеоризм, рідкий стілець після жирної і смаженої їжі. Іноді пацієнти помічають темний колір сечі (на зразок міцної заварки). При розвитку цирозу хворі втрачають масу тіла, з'являються набряки, порушення сну, зниження пам'яті та інші симптоми печінкової недостатності. Найчастіше ускладнення і важкий перебіг клоноргоспу реєструються в осіб 40-60 років.
Ускладнення
Найбільш поширеними вважаються гнійні ускладнення, пов'язані з приєднанням симптомів бактеріального запалення стінок жовчного міхура і внутрішньопечінкових протоків, абсцеси. Рідше виникають хронічні ураження травного тракту: уїдлива хвороба 12-перстної кишки, дуоденіт, панкреатит, холецистит, гепатит. Печінкові цирози зустрічаються в 0,06% випадків клоноргоспу. Найчастіша онкологічна патологія, пов'язана з тривалою інвазією, відсутністю лікування паразитозу - холангіокарцинома.
Діагностика
Підтвердження діагнозу проводиться інфекціоністом, необхідний ретельний збір епідеміологічного анамнезу за минулі десятиліття. Інші фахівці - хірурги, гастроентерологи - залучаються для консультації за наявності показань. Основними діагностичними лабораторно-інструментальними ознаками інфекції є:
- Фізичні дані. Об'єктивний огляд при клоноргоспі нерідко не виявляє патологічних змін. У ряді ситуацій при пальпації живота виявляється значуща гепатомегалія, хворобливість в області жовчного міхура, здуття, метеоризм, рідше спленомегалія, субіктеричність склер. Обов'язковим є вивчення сечі і кала (зміна відтінку, запаху, консистенції фізіологічних виділень).
- Лабораторні дослідження. В аналізі крові визначається лейкоцитоз, еозинофілія до 80%, прискорення СОЕ. Виявляється підвищення активності печінкових трансаміназ, ГГТП, лужної фосфатази, загального і прямого білірубіну, тригліцеридів; гіпоальбумінемія. В аналізі сечі виявляється зміна кольору, збільшення щільності, поява біліарних пігментів, уробіліногена, одиничних лейкоцитів.
- Виявлення інфекційних агентів. Обов'язково проведення копроовоскопії за методом Като або формалін-ефірного збагачення з урахуванням того, що яйця клонорха мають схожість з яйцями опісторха та інших трематод. Серологічна діагностика є високочутливим методом з високою ймовірністю перехресних реакцій з антитілами до інших сосальників. Сучасна методика LAMP (ізотермальна петлева ампліфікація) вважається менш дорогою, ніж ПЛР-дослідження.
- Інструментальні методи. Малоінформативні при симптомах клоноргоспу, але допомагають у проведенні диференційного діагнозу з пухлинними процесами, холангітами іншого походження. Рекомендується УЗД органів черевної порожнини, переважно - з контрастуванням (CEUS), МРТ. У деяких випадках виконується тонкоігольна біопсія печінкової тканини, діагностична лапароскопія.
Диференційний діагноз здійснюється з опісторгоспом - клінічно ці патології невідличні, необхідне лабораторне підтвердження. При гострому початку симптоми клоноргоспу схожі з іншими гельмінтними ураженнями (аскаридозом, трихінельозом, токсокарозом), оскільки на перший план виходить алергічний компонент захворювання. Вірусні гепатити частіше протікають з вираженою жовтяницею, відносно коротким інкубаційним періодом, характерним анамнезом.
Лікування клоноргоспу
Госпіталізація пацієнтів з симптомами хронічного клоноргоспу здійснюється за клінічними та епідеміологічними показаннями, при гострій течії проводиться в обов'язковому порядку. При виражених алергічних, холестатичних симптомах, важкому преморбідному тлі призначається постільний режим. Дієтичні рекомендації пов'язані з порушеннями функції жовчевивідної системи, печінкової тканини. Показано часте дробове щадне харчування, виключається жирне, смажене, маринади, кава, алкоголь, газовані напої. Питний режим бажано збільшити на користь кип'яченої води, зелених сортів чаю, несолодких компотів, відвару шипшини.
Консервативна терапія
Встановлений діагноз клоноргоспу дозволяє почати лікування після попереднього етапу, що полягає в підготовці організму до дегельмінтизації протягом 10-14 днів. Необхідно дотримання щадної дієти, уточнення варіанту дискінезії жовчовиводних протоків (гіпер-, гіпокінетичний) для адекватного визначення шляхів елімінації паразитів, прийом патогенетичних засобів. Потім пацієнти отримують етіотропну терапію, надалі необхідно відновлення функцій гепатобіліарної системи.
Одноразовий курс антигельмінтних препаратів тривалістю 7-21 день ефективний в 90-94% випадків інфекції, при тривалому (більше 10 років) існуванні паразита в організмі курсове лікування рекомендується повторити. Перспективні препарати, такі як трибендимидин, володіють мінімальними побічними діями порівняно з празіквантелем. Застосовуються такі види лікування:
- Етіотропна терапія. Використовуються антигельмінтні засоби з доведеною активністю щодо клонорхів - празіквантел і трибендимідин, призначені курсом перорально. Пацієнтів інформують про переважні симптоми диспепсії, головні болі та запаморочення, пов'язані з дією лікарських форм і не потребують медикаментозної корекції. Як альтернативу перерахованим засобам іноді вибирають гексахлорпараксилол.
- Патогенетичне лікування. Показані жовчогінні препарати з групи холекінетиків, спазмолітики (дротаверин), засоби інфузійної дезінтоксикації - глюкозо-сольові розчини, хлосоль, сукцинат-містять медикаменти. Широко застосовуються такі десенсибілізаційні засоби, як препарати кальцію, при вираженому алергозі показані антигістамінні і глюкокортикостероїди.
- Симптоматична терапія. Включає ферменти, ентеросорбенти, тюбажі з сульфатом магнію, боржомі, сорбитом 1-2 рази на тиждень. При симптомах приєднання вторинної флори проводиться бактеріологічне дослідження жовчі і дуоденального вмісту, в схему лікування додають антибіотики. Для відновлення евакуаторної функції кишечника рекомендуються пробіотики.
Експериментальне лікування
Сучасні дослідники пропонують використовувати для елімінації паразита засоби з доведеним позитивним клінічним ефектом на тваринах. До таких належать артеметер, артесунат, OZ78 і мебендазол. Останній показав хороші терапевтичні результати при ко-інфекціях з іншими гельмінтозами. Вивчається вплив переднизолону на активність паразитарного запалення - в експериментальному лікуванні препарат зменшував агрегацію запальних клітин, але збільшував розміри гельмінта, його репродуктивну функцію.
Прогноз і профілактика
При відсутності ускладнень прогноз сприятливий, дані про летальні результати клоноргоспу відсутні. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у районах, де уражено понад 20% населення, слід проводити щорічне профілактичне лікування жителів. Вакцина не розроблена, деякі дослідження свідчать про позитивний імунологічний ефект при введенні опромінених метацеркаріїв мишам. До неспецифічних захисних заходів відносять відмову від вживання сирих і недостатньо термічно оброблених прісноводних риб і молюсків, ранній початок лікування хворих, контроль над системами водопостачання, водовідведення.
