Променевий проктит - це запалення прямої кишки, що розвивається на тлі радіаційної терапії раку тазових органів. Місцеві симптоми включають хворобливість у проекції прямої кишки, слизові, гнійні або кров'янисті виділення з анального отвору. Крім локальних проявів променевий проктит може супроводжуватися загальними симптомами: підвищенням температури тіла і вираженою слабкістю. Для діагностики захворювання використовується загальний аналіз крові, ректоскопія і дослідження мазка зі стінки прямої кишки. Лікування полягає в проведенні місцевих протизапальних процедур, призначенні антибактеріальної терапії, антигістамінних препаратів і вітамінотерапії.
Загальна інформація
Променевий проктит - це неспецифічний запальний процес, що розвивається в слизовій оболонці прямої кишки. Основною причиною захворювання є вплив іонізуючої радіації при проведенні променевої терапії з приводу раку органів малого тазу. Променевий проктит є найбільш поширеною формою радіаційного ураження кишечника, що зустрічається в клінічній проктології. Оскільки близько 60% пацієнтів з онкопатологією органів малого тазу отримують променеву терапію, поширеність ураження прямої кишки у даної групи хворих дуже висока: променевий проктит діагностують приблизно у 12% осіб, які отримують радіаційне лікування. Основна проблема, з якою доводиться стикатися проктологам, що спостерігають таких пацієнтів, це частий розвиток постпроменевих стріктур прямої кишки, які потребують оперативного втручання.
Променевий проктит
Причини
Променевий проктит завжди є ускладненням радіаційної терапії онкопатології органів малого тазу. Найчастіше даний стан розвивається після проведення контактної гамма-терапії раку шийки і раку тіла матки з використанням ізотопів торію, рідше - при застосуванні чистої радості. Також променевий проктит може бути наслідком рентгенотерапії та дистанційної гамма-терапії раку органів малого тазу. Радіаційне пошкодження прямої кишки виникає в тому випадку, коли сумарна осередкова доза випромінювання перевищує 50 Гр (це толерантна доза, при якій частота пізніх ускладнень становить близько 5%). Ймовірність патології безпосередньо корелює з дозою опромінення: ризик розвитку променевого проктиту зростає до 50% вже при показнику 65 Гр.
Вплив радіаційного випромінювання призводить до порушення процесів проліферації та дозрівання епітелію прямої кишки, до десквамації та атрофії клітин. Розвивається неспецифічне запалення слизового та підслизового шару, у процес може бути залучений і м'язовий шар. Через кілька місяців після променевої терапії формується запальний процес в артеріолах прямої кишки, що призводить до хронічного порушення кровообігу в даній області, трофічних змін і рубцевого стенозування. Недостатня мікроциркуляція часто стає причиною некрозів, язв, які можуть ускладнитися кровотечею, перфорацією, формуванням свищів прямої кишки.
Класифікація
Залежно від термінів розвитку променевий проктит класифікують на ранній (виникає в перші 3 місяці після радіотерапії) і пізній (виникає пізніше зазначеного терміну). За характером морфологічних змін, що відбуваються в прямій кишці, розрізняють катаральний, ерозивно-десквамативний, некротичний та інфільтративно-виразковий процес. Окремо виділяються такі ускладнення променевого проктиту, як рубцевий стеноз, ректовезикальні та ректовагінальні свищі.
Симптоми променевого проктиту
Основним проявом ранньої форми захворювання є болючі позиви на дефекацію. Біль носить приступоподібний характер і посилюється після випорожнення кишківника. Також пацієнтів може турбувати свербіж і дискомфорт в області заднього проходу. З прямої кишки часто виділяється слиз, що є ознакою запалення слизової оболонки кишечника. Іноді мають місце кров'янисті виділення, що вказують на важкий перебіг захворювання. Крім місцевих симптомів, променевий проктит супроводжується загальними клінічними проявами, такими як слабкість і підвищення температури тіла. Всі симптоми ранньої форми патології зазвичай регресують через кілька днів після закінчення протипухлинної терапії. Однак через певний час променевий проктит може рецидивувати, а клінічна симптоматика часто повертається в колишньому обсязі.
Пізні променеві ураження кишечника розвиваються приблизно в 10% випадків. При цьому латентний період (проміжок часу між опроміненням і виникненням симптоматики) може тривати від декількох тижнів до 5-10 років. Характерні постійні болі в області прямої кишки, частий стілець невеликими порціями, а також розвиток стенозу з явищами часткової непрохідності. Можливо малосимптомний перебіг пізньої форми променевого проктиту. У такому випадку захворювання проявляється наявністю зісів в калі і періодичним больовим синдромом в лівій підвздошній області і в проекції прямої кишки.
На тлі променевого проктиту можуть розвиватися різні ускладнення: кишкова кровотеча, виразки та ерозії, стеноз прямої кишки. Саме стріктура кишечника вважається найбільш грізним і несприятливим ускладненням з точки зору прогнозу. Якщо на тлі променевої терапії раку органів малого тазу у хворого з'являються слизові або кров'янисті виділення з анального отвору, що супроводжуються тенезмами і болем в області прямої кишки, це дозволяє запідозрити променевий проктит.
Діагностика
При появі ознак променевого проктиту на тлі проведення радіотерапії пацієнта відразу ж направляють до лікаря-проктолога. Для діагностики даного захворювання використовуються клінічні, лабораторні та інструментальні методи. Обстеження починається з об'єктивного огляду та з'ясування скарг. При променевому проктиті завжди простежується зв'язок з проведенням променевої терапії. З лабораторних методів застосовується загальний аналіз крові, в якому, як правило, відзначаються запальні зміни, такі як лейкоцитоз, прискорення СОЕ і палочкоядерний зсув вліво. Лабораторні діагностичні методики дозволяють визначити ступінь тяжкості запалення, але вони не можуть застосовуватися безпосередньо для постановки діагнозу променевого проктиту.
Ключову роль у діагностиці захворювання відіграє ендоскопія. Найбільш простим, доступним та інформативним методом вважається ректороманоскопія. При проведенні цього дослідження лікар виявляє почервоніння, набряк слизової і гіперпродукцію сітки в прямій кишці. Крім того, методика дозволяє виявити зміни, характерні для таких ускладнень, як кровотеча, абсцедування, освіта язв. Виразки, як правило, локалізуються на передній стінці прямої кишки; у низці випадків вони можуть призводити до формування свищів. При ректоскопії обов'язково проводиться біопсія слизової оболонки прямої кишки. Вона дає можливість уточнити ступінь тяжкості запальних і атрофічних змін слизовою. З метою визначення наявності інфекційного агента проводиться бактеріологічне дослідження мазка з прямої кишки.
Внаслідок того, що симптоми променевого проктиту мають багато спільного з неспецифічним виразковим колітом, основна диференційна діагностика повинна проводитися між цими двома захворюваннями. На користь проктиту свідчить факт проведення променевої терапії в анамнезі. Крім того, променевий проктит відрізняє наявність в на передній стінці і в середній третині прямої кишки. Водночас, при цьому захворюванні вкрай рідко вражається задня стінка і нижня частина прямої кишки. При неспецифічному виразковому коліті запальні зміни є дифузними і вражають весь ректальний відділ кишечника. Для остаточної диференційної діагностики між цими двома захворюваннями використовується біопсія.
Лікування променевого проктиту
При лікуванні променевого проктиту важливо зменшити негативний вплив іонізуючого випромінювання, яке призводить до запуску променевих реакцій. Хворим призначають вітамін С, вітаміни групи В, а також антигістамінні препарати, такі як хіфенадин, клемастин, лоратадин та інші. За наявності вираженого запалення та ідентифікації інфекційного збудника проводять антибактеріальну та протизапальну терапію (у тому числі, з використанням сульфаніламідних засобів, глюкокортикоїдів та обліпихової олії).
Місцева терапія є важливим компонентом комплексного лікування променевого проктиту. Даний вид допомоги в першу чергу передбачає очищення кишечника і ліквідацію локальних запальних процесів: у період загострення пацієнтам показані клізми з розчином коларгола або відваром ромашки. Ефективними вважаються масляні мікроклізми на основі риб'ячого жиру або вініліну. Ці процедури проводять після використання слабких засобів або очисних клізм. Хороший ефект при лікуванні променевого проктиту дає теплий душ в області прямої кишки або сидячі ванни з використанням перманганату калію. Також доцільне місцеве лікування глюкокортикостероїдами, ректальними супозиторіями з месалазином і анестетиками.
У комплексній терапії променевого проктиту важливу роль відіграє правильне харчування. Дієта при даному захворюванні передбачає повне виключення гострої, солоної та кислої їжі, а також алкоголю, обмеження рослинної їжі та солодких продуктів. Харчовий раціон при променевому проктиті повинен містити нежирне м'ясо, супи на бульйонах без жиру і кисломолочні продукти. Якщо симптоми захворювання регресують на тлі ефективного лікування, то дієта може бути розширена. При розвитку ускладнень, таких як формування свищів і звужень кишківника, використовуються хірургічні методи лікування, в тому числі реконструктивні втручання на прямій кишці.
Прогноз і профілактика
При променевому проктиті прогноз в основному сприятливий. Важкий перебіг патології відзначається при поєднанні ураження декількох відділів кишківника, розвитку ускладнень у вигляді свищів, кровотечі. Своєчасне комплексне лікування дозволяє зменшити ймовірність виникнення загострень. Профілактика променевого проктиту полягає у використанні сучасних методик і протоколів лікування онкозахворювань органів малого тазу, які надають менший негативний ефект на здорові тканини.
