Приращение плаценты - это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляється відсутністю ознак відділення плаценти, профузною маточною кровотечею в послідовному періоді, симптомами залучення суміжних органів (тазовими болями, домішкою крові в калі та сечі, запорами тощо). Для діагностики застосовують УЗД тазових органів, ЦДК, МРТ-пельвіометрію, визначення рівня АФП. Лікування передбачає проведення ручного відділення плаценти, надвкладальної ампутації матки, гістеректомії, метропластики, донного варіанту кесаревого перерізу.
Загальна інформація
Прирощення плаценти було вперше описано в 1836 році англійським гінекологом Джеймсом Сімпсоном, морфологічну основу розладу в 1889 році визначив німецький патолог Фредерік Харт. За останні 50 років відзначається більш ніж десятикратне збільшення частоти патології - з 1: 30 000 вагітних у 1950-60-х роках до 1:2 500 в 2007 році, що безпосередньо пов'язано зі стрімким зростанням числа кесаревих перерізів. Найчастіше патологічна глибока інвазія хоріону поєднується з лежанням плаценти. За даними досліджень, після першого оперативного родоводу ризик прирощення плацентарної тканини при її лежанні підвищується на 10%, а після 4-5-го - на 60% і більше.
Приріст плаценти
Причини
Патологічному ворожнечі ворсин хоріону в маточні оболонки сприяють як локальні дистрофічні зміни ендометрія, так і порушення бластогенезу. Ризик розвитку розладу підвищується в міру збільшення віку жінки і кількості виношених нею вагітностей. На думку більшості фахівців у сфері акушерства, основними причинами прирощення тканин плаценти є:
- Рубцеві зміни маточної стінки. Передумовами до виникнення локальної дистрофії ендометрія стають рубці після перенесених оперативних втручань, інвазивних маніпуляцій - кесарева перерізу, міомектомії, аборту, діагностичного вискаблювання. Дистрофічні зміни провокуються порушеннями процесів кровообігу та рубцевим переродженням епітелію.
- Захворювання матки. Нормальна архітектоніка епітеліальної оболонки може порушуватися при неспецифічному і специфічному ендометриті, викликаному збудниками хламідіозу, гонореї, туберкульозу, інших інфекційних захворювань статевих органів. Прирощення часто спостерігається при синдромі Ашермана, деформації маточної порожнини однією великою або множинними підслизовими міомами.
- Висока протеолітична активність хоріону. У частині випадків аномалії бластогенезу проявляються не порушеннями гаметогенезу і формуванням вад розвитку плоду, а підвищеною інвазивною здатністю хоріону. Більш глибока імплантація спостерігається при порушенні ферментативної рівноваги в системі гіалуронідазу - гіалуронова кислота між бластоцистою і децидуальною оболонкою.
Додатковими факторами ризику, що сприяють аномальному ворожнечі хоріальних ворсин, є низьке розташування або належання плаценти, багатоплідність, переношена вагітність, аномалії розвитку (дворога матка, наявність внутрішньоматкової перегородки). Патологію частіше виявляють у пацієнток, які страждають хронічним гломерулонефритом, важкими формами гестозів, при яких відзначаються мікроциркуляторні порушення в різних органах, у тому числі в ендометрії та міометрії.
Патогенез
Механізм прирощення плаценти заснований на невідповідності проникаючої здатності трофобласту товщині і будові децидуальної оболонки. Недостатня товщина ендометрія може бути обумовлена фізіологічною гіпотрофією (функціональний шар слизової зазвичай більш тонкий в нижньому маточному сегменті) і патологічними процесами. Ситуація ускладнюється при підвищенні протеолітичної активності ферментів, що сприяють впровадженню бластоцисти в стінку матки. При наявності посттравматичних, запальних, дистрофічних змін спостерігається рубцеве переродження губчастого шару відпадаючої оболонки плаценти, за яким відбувається її відторгнення в третьому періоді пологів. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.
Значне витончення епітелію супроводжується частковою або повною відсутністю губчастого шару. В результаті хоріальні ворсини відокремлені від міометрія скупченнями фібріноїду, а в більш важких випадках безпосередньо контактують з м'язовими волокнами і навіть проростають в них на різну глибину. Плацентарні септи частково формуються з міоцитів, відбувається рясна васкуляризація міометрія, що підлягає під плацентарним майданчиком. Після пологів кавернозно змінена м'язова тканина не може скорочуватися під впливом окситоцину, що призводить до розвитку масивної маточної кровотечі.
Класифікація
Критеріями для систематизації основних варіантів прирощення плаценти служать площа аномального прикріплення плацентарної тканини, глибина її ворожнечі в матку. Такий підхід забезпечує більш точне прогнозування ускладнень і вибір оптимальної лікарської тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. Залежно від глибини проникнення в оболонки матки виділяють такі види розладу:
- Помилковий приріст (placenta adhaerens). Має більш сприятливий прогноз в плані збереження матки. Зустрічається значно частіше, ніж справжнє. Виникає при рубцевому переродженні губчастого шару. Хоріальні ворсини щільно воростають у децидуальну оболонку і досягають базальної мембрани, проте не проникають до міометрія. Плацента самостійно не відокремлюється, використання спеціальних прийомів ручного поділу плацентарної тканини і матки дозволяє обійтися без повісної операції.
- Справжнє прирощення. Розвивається на тлі атрофії губчастого шару, проявляється проникненням ворсин хоріону до м'язових волокон (прирощена плацента), в міометрій (вросла плацента) і за межі матки (проросла плацента). Ручне відділення плаценти неможливе. Найчастіше єдиним методом, що дозволяє зберегти життя батьківщини, стає хірургічне видалення матки. Частота прирощеної плаценти становить близько 78% всіх випадків справжнього прирощення, врослій - 15%, пророслій - 7%.
Симптоми приросту плаценти
Клінічні ознаки розладу під час вагітності відсутні. Патологія проявляється в пологах відсутністю зовнішніх ознак відділення дитячого місця протягом півгодини після вигнання дитини: маточне дно не піднімається вище пупка, не спостерігається випинання плаценти над симфізом, кінець пуповини, що залишився, не подовжується, втягується після натужування жінки і вкорачивається при насуванні на живіт. При повному хибному і справжньому прирощенні післяпологова кровотеча не виникає, при частковому прирощенні і спробі відокремити прирослий лід вручну починається профузна маточна кровотеча. Про проростання плаценти в черевицю та інші органи свідчать тазові болі різної інтенсивності, утруднення дефекації, прийміться крові в сечі або калі.
Ускладнення
При порушенні бластогенезу прирощення плаценти може поєднуватися з вадами розвитку плоду, хоча і не служить їх безпосередньою причиною. У дородовому періоді у жінок з порушенням плацентації частіше виникає фетоплацентарна недостатність, гіпоксія плоду із затримкою його розвитку, передчасне старіння плаценти. У пологах прирощення плацентарної тканини ускладнюється маточною кровотечею, яка без надання екстреної допомоги здатна призвести до значної крововтрати, виникнення геморагічного шоку, смерті жінки. У рідкісних випадках у пологів розвивається повітряна емболія, респіраторний дистрес-синдром, ДВС-синдром.
Діагностика
Для своєчасного виявлення патології скринінгове обстеження проводиться всім вагітним з групи ризику - багаторазово народжували, жінкам з аномаліями матки, низько розташованої або належної плацентою, пацієнткам, які раніше перенесли кесаревий переріз, міомектомію, повторні аборти. Найбільш інформативними є методи ультразвукової діагностики прирощення плаценти:
- Ехографія. Ознаками можливого аномального кріплення плацентарної тканини за даними УЗД матки і плода вважаються зменшення відстані між ретроплацентарними судинами і периметрієм до 10 мм і менш, наявність в товщі плаценти кіст, гіперехогенних включень. Ймовірність прирощення підвищується при виявленні гіпо- та анехогенних ділянок з кровотоком лакунарного типу в м'язовій стінці матки.
- Колірне допплерівське картування (ЦДК). Метод вважається золотим стандартом у пренатальній діагностиці прирощення. Під час дослідження точно визначається локалізація аномальних судинних зон. Патогномонічною ознакою розладу є розширення субплацентарного венозного комплексу. ЦДК також забезпечує точну оцінку глибини проникнення хоріальних ворсин у міометрій.
В останні роки з діагностичною метою акушери-гінекологи все частіше призначають МРТ-пельвіометрію, що дозволяє в сумнівних випадках достовірно візуалізувати нерівності маточної стінки, патологічну неоднорідність структури міометрія і плацентарної тканини. Непрямою лабораторною ознакою розладу служить підвищення рівня альфа-фетопротеїну.
При виявленні патології в пологах важливо швидко виконати диференційну діагностику між помилковим і справжнім прирощенням за допомогою ручного відділення последу. При щільному прикріпленні плацентарну тканину вдається відокремити повністю і, таким чином, купірувати профузну кровотечу. Про справжнє прирощення свідчить неможливість відокремлення плаценти єдиним масивом, розриви тканин, відсутність окремих часток, що залишилися в матці. Захворювання диференціюють з іншими розладами, що супроводжуються масивними маточними кровотечами: маточною гіпотонією, ДВС-синдромом, коагулопатіями, вагітністю з нормально прикріпленою плацентою в трубному кутку подвоєної або дворогої матки та ін. За свідченнями пацієнтку консультує уролог, проктолог, хірург, анестезіолог-реаніматолог.
Лікування приросту плаценти
Виявлення патології є показом для проведення хірургічного втручання. При антенатальній діагностиці прирощення природні пологи протипоказані, операція виконується в плановому порядку на 37-39 тижнях гестаційного терміну одночасно з кесаревим перерізом, при виявленні в пологах - екстрено за життєвими показаннями. Рекомендований обсяг втручання визначається типом прирощення плаценти:
- Ручне відділення з виділенням последа. Акушерський посібник для вилучення плаценти з плодними оболонками проводять під внутрішньовенною анестезією при помилковому прирощенні. Під час втручання акушер відділяє і видаляє щільно прикріплену плацентарну тканину вручну.
- Вилучення матки. При проникненні ворсин хориона до міометрію або їх ворожнечі в гладкомишкові волокна традиційно здійснюється надвкладальна ампутація або гістеректомія. Незважаючи на травматичність, донедавна такі операції були єдиним способом зупинити кровотечу.
- Органозберігаючі втручання. Антенатальна діагностика з подальшим проведенням донного кесарева перерізу або метропластики дозволяє зберегти матку навіть при справжньому прирощенні. Подібні операції в Росії наразі проводять рідко, проте накопичено позитивний досвід їх виконання за кордоном.
При проростанні маточної стінки рекомендовані комбіновані урогінекологічні та проктогінекологічні втручання, спрямовані на повне видалення плацентарної тканини. Часто щадні хірургічні методи доповнюють ендоваскулярними для профілактики або зупинки маточної кровотечі (емболізацією маточних артерій, тимчасовою балонною окклюзією). При екстреній операції пологовій області показано відновлення обсягу циркулюючої крові з проведенням інфузійної терапії (переливання цільної крові, її компонентів, колоїдних і кристалоїдних розчинів). Симптоматичне лікування включає призначення утеротоніків (при збереженні матки), гемостатиків, препаратів для підтримки тиску і серцевої діяльності.
Прогноз і профілактика
Сприятливий результат прирощення плаценти можливий тільки при своєчасній діагностиці та виборі оптимального способу лікування. Для поліпшення прогнозу використовують антенатальний скринінг і плановий хірургічний родовід з виконанням операції рекомендованого обсягу. Первинна профілактика передбачає відмову від необґрунтованих діагностичних і лікувальних внутрішньоматкових втручань, планування вагітності, лікування запальних захворювань матки, проведення кесаревого перерізу строго за наявності акушерських або екстрагенітальних показань.
