Піогенна гранулема - це доброякісне новоутворення шкіри або слизових оболонок судинної природи. Зовні являє собою округле утворення (папулу) діаметром до 1,5 сантиметрів яскраво-червоного, вишневого або чорно-коричневого кольору. Об'єм пухлини заповнений дрібними судинами і капілярами, оточеними сполучною тканиною. Поверхня легко травмується і рясно кровоточить. Визначити вид новоутворення лікарю допомагає зовнішній огляд, дерматоскопія, дані гістологічного дослідження. Якщо ущільнення не піддається зворотному розвитку мимовільно, показано хірургічне лікування (електро-, кріо- або лазеркоагуляція).
Загальна інформація
У практичній дерматології піогенна гранулема зустрічається під назвою ботріомікому, телеангіектатична гранулема, гемангіома грануляційного типу, еруптивна ангіома. Всередині пухлинного вузла сполучна тканина утворює прошарки, що визначає найбільш відповідне з точки зору гістології визначення патології «довчаста капілярна гемангіома». Зустрічається у підлітків, дорослих до 30 років. Однаково часто діагностується у пацієнтів обох статей. Гормональні перебудови викликають частий розвиток захворювання у вагітних (приблизно 5% випадків). Описані випадки множинної ботріомікоми, її підшкірного або підслизового розташування, формування судинних утворень на внутрішній поверхні стравоходу і кишківника.
Піогенна гранулема
Причини
Етіологія захворювання до кінця не вивчена. Припущення про микотичний генез патології, що висловлюються в XIX ст., надалі не отримали свого підтвердження. Неспроможними виявилися теорії, згідно з якими захворювання має запальну або вірусну природу. Тепер ботріомікому відносять до числа ангіом, що розвиваються як реактивний процес на місці мікротравм. У генезі захворювання основне значення мають:
- Механічне пошкодження слизових і шкіри. Провідний фактор у розвитку захворювання. Про це свідчить локалізація новоутворень на найбільш схильних до травм і мікропошкоджень ділянках тіла: пальцях рук, стопах, губах, деснах, слизовій оболонці носа і рота. Для запуску освіти гранулеми досить незначного впливу: уколу, скалки, недбалої обробки кутикули нігтя.
- Гормональний дисбаланс. За статистикою, більшість випадків судинних новоутворень виявляється у підлітків, вагітних жінок. Значущий провокуючий фактор - прийом гормональних контрацептивів, ендокринна патологія. Значення має підвищення сальності шкіри під впливом гормонів і надмірне її знежирювання в пубертатному періоді, підвищення рівня фактора зростання судин у вагітних.
- Лікарський вплив. Ймовірність появи грануляційної гемангіоми підвищується при прийомі інгібіторів протеази, деяких противірусних препаратів, ретиноїдів, використовуваних для лікування вугревого висипу. Значення мають препарати як системного (в таблетках, капсулах, ін'єкціях), так і місцевої дії (креми, лосьйони, мазі).
- Шкірні захворювання. Пацієнти з дерматозами, пламеніючим невусом, телеангіектатичною ангіомою страждають на ботріомікому частіше, ніж люди без дерматологічних проблем. Множинні ураження розвиваються на місці термічних і хімічних опіків. Подразнення слизової рогівки і кон'юнктиви хімічними речовинами, непереносимість певних компонентів косметики, кон'юнктивіти і блефарити можуть стати причиною появи судинних папул на століттях. Гігантські гранулеми розвиваються у лежачих хворих у місцях пролежнів.
Патогенез
В основі розвитку папули лежить реактивне розростання грануляційної тканини під впливом зовнішніх і внутрішніх впливів. Грануляції складаються з новоутворених судин і сполучної тканини, забезпечують швидке загоєння рани. Вони створюють умови для подальшої епітелізації раневої поверхні, формування рубця. Гранулема є наслідком порушення нормального процесу формування грануляцій, надмірного розвитку судин, активного поділу фібробластів, надлишкової продукції волокон сполучної тканини при травмі. Нормальна товщина грануляційного шару становить 1-2 мм. Діаметр патологічної освіти може досягати півтора сантиметри.
Розвиток піогенної гранулеми багато в чому повторює процес загоєння рани. Папула складається з артеріол, венул, капілярів, невеликої кількості фібробластів, сполучних волокон. Чим довше існує новоутворення, тим більше в ньому стає сполучна тканина. Завершальна стадія - виражений фіброз папули, що супроводжується епітелізацією її поверхні.
Симптоми піогенної гранулеми
У 75% випадків зростання вузла починається на незміненій шкірі. Мікротравми, які можуть призвести до появи ботріоміком, часто залишаються непоміченими пацієнтом. Крім пальців і слизової порожнини рота, папули можуть з'явитися на шкірі обличчя, тилі кистей, долонях, шиї, грудях, верхній частині спини. У вагітних ущільнення утворюються переважно на слизовій десен верхньої щелепи, внутрішньої поверхні доль.
Папула зростає кілька тижнів. Максимальний діаметр - 1,5 см, середній - 6 мм. Має округлу або дольчасту форму, насичений колір за рахунок великої кількості судин, широку основу, рідше - коротку ніжку. За консистенцією м'яка, еластична. Поверхня папули легко травмується, часто ерозована або покрита кірками, може бути оточена білою каймою відшарованого епітелію. Вузол безболісний, оскільки не має нервових закінчень. Дискомфорт викликає наявність виступаючої освіти на руках, шиї, плечах та інших частинах тіла, яке чіпляється за одяг, предмети, дає рясну кровотечу при пошкодженні. Ботріомікому в області нігтьового ложа під час активного зростання може відшаровувати нігтьову платівку.
Досягнувши певного розміру, папула починає поступово ущільнюватися за рахунок активного розвитку сполучних прошарків аж до повного фіброзу. Тромбози, запустіння судин призводять до осередків піогенної гранулеми. При усуненні причинного фактора освіта може зникнути самостійно. Зворотний розвиток гранулеми може зайняти кілька місяців.
Ускладнення
Єдина значуща ускладнення піогенної гранулеми - рясна кровотеча, яка відкривається при пошкодженні ущільнення. При тривалому закінченні крові з множинних вузлів у пацієнта існує ризик розвитку анемії. При зовнішній локалізації утворень джерело крововтрати можна легко встановити. Запідозрити кровотечу зі шлунково-кишкового тракту буває набагато складніше. Труднощі може викликати проведення диференційної діагностики ботріомікоми і кровоточуючої виразки шлунка або кишечника.
Діагностика
Доброякісну піогенну гранулему необхідно відрізняти від цілого ряду інших патологічних утворень. Тут вирішальне значення мають зовнішній вигляд вузла, його мікроскопічну будову, будь-які інші дані, які допомагають дерматологу поставити точний діагноз: швидкість зростання новоутворення, наявність провокуючих факторів, ефективність проведеного раніше лікування, супутні захворювання. Цінну інформацію дозволяють отримати:
- Дерматоскопія. Дослідження папули за допомогою дерматоскопії дозволяє виявити ознаки, характерні для ангіоматозного новоутворення (однорідний вузол червонуватого кольору, оточений білим вінчиком). Як правило, візуальних ознак достатньо для проведення диференційної діагностики захворювання з низкою доброякісних і злоякісних патологічних змін шкірних покривів, зовні схожих на ботріомікому.
- Біопсія вузла. Забір тканини для проведення гістологічного дослідження часто проводиться прямо під час операції з видалення новоутворення. Це дозволяє підтвердити діагноз ботріомікоми, визначити обсяг хірургічного втручання. При патоморфологічному дослідженні визначається розростання капілярів і фібробластів, інфільтрація строми лейкоцитами.
Складні діагностичні випадки можуть вимагати огляду дерматоонколога, хірурга. На ботріомікому зовні схожа безпігментна меланома, плоскоклітинний рак шкіри, шкірні метастази пухлин кісток, внутрішніх органів, ряд інших злоякісних новоутворень. Розташування вогнищ між лопатками може бути одним з проявів хвороби Ходжкіна, що вимагає уваги гематолога.
Лікування піогенної гранулеми
Лікарська тактика щодо новоутворення визначається низкою факторів: давністю існування, розташуванням, рясністю кровотечі, наявністю у жінки вагітності. Періодично кровоточуючий вузол пальця доведеться видалити відразу ж, щоб полегшити пацієнту виконання повсякденних справ. Утворення слизової рота, яке з'явилося під час вагітності, рекомендується спостерігати кілька місяців після пологів. Якщо піогенна гранулема не регресує мимовільно, її видаляють під час невеликої амбулаторної операції. Методи хірургічного лікування включають:
- Електрокоагуляцію. Дозволяє видалити патологічно змінені тканини швидко, з мінімальною крововтратою. Ймовірність рецидиву ботріомікоми після електрокоагуляції нижча порівняно з іншими хірургічними методами. Обов'язково знеболювання із застосуванням місцевих анестетиків. За допомогою електрода ущільнення відсікається від поверхні шкіри в підставі. Отриманий фрагмент тканини відправляється на гістологію.
- Видалення рідким азотом. Кріотерапія застосовується тільки в тих випадках, коли інші методики недоступні. Низька температура також сприяє зменшенню кровотечі, проте не так добре, як електрокоагуляція. У зв'язку з цим для знеболювання рекомендується суміш лідокаїну з епінефрином. Епінефрін викликає різке звуження судин у місці ін'єкції, продовжує термін дії місцевого анестетика.
- Лазерне видалення. Лазеркоагуляція - практично безкровний метод, після якого при грамотному проведенні процедури не залишається помітних рубців. Клітини крові містять пігмент гемоглобін, який поглинає енергію лазерних імпульсів набагато активніше за навколишні тканини. Це дозволяє лазерному променю впливати на область розташування папули диференційовано. Судинна освіта видаляється, а здорові клітини залишаються неушкодженими.
Незалежно від того, який хірургічний метод застосовувався, в місці проведення маніпуляції залишається ранка округлої форми, покрита щільною темною скоринкою. Під нею створюються оптимальні умови для епітелізації. Корочку не можна видаляти до повного загоєння ранки, інакше є ризик розвитку рубця. Це єдине обмеження післяопераційного періоду. Призначення консервативного лікування доцільне тільки при перших ознаках рецидиву. У цьому випадку місцево застосовується мазь, що містить 5% іміквімод.
Прогноз і профілактика
У разі встановленого і підтвердженого діагнозу піогенної гранулеми прогноз для життя і одужання сприятливий. Регрес ущільнення без лікування спостерігається в кожному другому випадку. Хірургічна операція дає повне лікування, проте завжди існує ризик рецидиву. Молода папула може з'явитися на тому ж місці, де розташовувався віддалений вузол. Наполегливе перебіг вимагає більш уважного ставлення до причинних факторів появи піогенної гранулеми, їх усунення в міру можливості. Способи профілактики ботріомікоми через відсутність точних даних про етіологію захворювання не розроблені; слід уникати травмування шкіри і слизових, своєчасно лікувати дерматози.
