Персистенція фолікула - це гормонально-обумовлений розлад менструальної функції, при якому порушується фолікулогенез, відсутня овуляція і зберігається функціонування домінантного фолікулярного утворення. Проявляється опсоменореєю, спаніоменореєю, меноррагією, безпліддям, болями внизу живота. Діагностується за допомогою фолікулометрії, УЗД тазових органів, визначення рівнів естрогенів, прогестерону, ФСГ, ЛГ, гістологічного дослідження ендометрія. Основні схеми лікування передбачають призначення гормональних засобів - гестагенів, комбінацій естрогенів з прогестинами, антиестрогенних препаратів, аналогів ЛГ.
Загальна інформація
У нормі фолікулогенез регулюється фолікулостимулюючим і лютеінізуючим гормонами передньої частки гіпофізу. У першій фазі менструального циклу під впливом ФСГ в оваріальній тканині формується домінантний фолікул, у другий зрілий ооцит під дією ЛГ виходить з яєчника і потрапляє в маточну трубу. При недостатній концентрації ЛГ (лютеотропіна, лютропіна) овуляція не відбувається, зрілий фолікул продовжує функціонувати, виділяючи у великій кількості естрогени.
Клінічна картина розладу, викликаного тривалою персистенцією фолікула в пременопаузальному періоді, вперше була описана в 1915 році німецьким акушером-гінекологом Робертом Шредером. Згодом захворювання отримало назву геморагічної метропатії або хвороби Шредера. Пізніше було виявлено варіант порушення овуляції з короткочасним ритмічним персистуванням фолікулярної тканини, характерний для пацієнток підліткового та репродуктивного віку.
Персистенція фолікула
Причини
Ключовий етіологічний фактор, що викликає розлад, - порушення секреції лютеінізуючого гормону гіпофізом. Гормональний збій може відбутися в будь-якій ланці гіпоталамо-гіпофізарної системи. Основними причинами ізольованого гноблення синтезу ЛГ при достатньому рівні естрогенів, характерному для фолікулярної персистенції, є:
- Захворювання гіпоталамуса і гіпофіза. Частіше гіпоталамо-гіпофізарна патологія супроводжується порушенням секреції декількох рилізинг-факторів або тропних гормонів. Однак при деяких пухлинах гіпофіза і гіпоталамуса, іншій мозковій патології (менінгіті, енцефаліті, інсульті, аутоімунному і променевому ураженні) можливо ізольоване гноблення секреції лютеотропіну.
- Вікова гормональна перебудова. Становлення механізмів гуморальної регуляції в підлітковому віці і після пологів, їх дисбаланс при клімаксі можуть супроводжуватися несинхронною продукцією люліберину (ГнРГ), ЛГ і ФСГ. Крім того, на тлі інволютивної атрофії епіфізу зменшується виробництво мелатоніну, який впливає на нормальну секрецію лютеінізуючого гормону.
- Прийом фармацевтичних препаратів. Синтез ЛГ може порушуватися при прийомі лікарських засобів, що впливають на гіпофіз, - прогестинів, антагоністів гормонів, серцевих глікозидів, фенотіазинів. Тимчасовий гормональний збій з пригніченням секреції лютеотропіну виникає після впливу високих доз естрогенів, що входять до складу монопрепаратів або комбінованих оральних контрацептивів.
- Стресові навантаження. При тривалому виконанні важкої роботи, постійних емоційних переживаннях зростає рівень АКТГ. Під впливом адренокортикотропіна зменшується секреція лютропіну. Через великі енерговитрати при стресі порушується виділення ГнРГ, необхідного для синтезу ЛГ. Цей же механізм лежить в основі ановуляції при нервовій анорексії і спортивній аменореї.
Патогенез
Основою персистенції фолікула є відсутність лютеїнової фази менструального циклу. Через недостатню концентрацію лютеінізуючого гормону зріла яйцеклітина залишається в яєчнику, подальші фізіологічні зміни фолікулярної тканини не відбуваються, зберігається активна секреція естрогенів при недостатньому рівні прогестерону. На тлі абсолютної гіперестрогенії в слизовому шарі матки тривають проліферативні процеси. Розвивається гіперплазія ендометрія, який не піддається секреторній трансформації. При значному розростанні внутрішнього маточного шару порушується трофіка клітин, тромбуються судини, починаються некроз і десквамація. Як правило, ендометрій відторгається окремими ділянками, через що можуть виникати рясні тривалі кровотечі.
Класифікація
Критерієм систематизації клінічних варіантів персистенції фолікулів служить термін, протягом якого зберігається гормональна активність фолікулярної тканини. Такий підхід враховує особливості етиопатогенезу можливих варіантів захворювання. З урахуванням цього фахівці у сфері гінекології виділили дві основні форми розладу:
- Короткочасна ритмічна персистенція. Може виникати в будь-якому віці під дією факторів, що викликають дисбаланс в секреції ГнРГ, ЛГ, ФСГ (захворювань, стресів, навантажень, прийому медикаментів). Зрілий фолікул активно функціонує протягом 20-40 днів, після чого починається менструальна маточна кровотеча.
- Тривала персистенція (хвороба Шредера). Зазвичай розвивається в передменопаузі на тлі інволютивних змін гуморальної регуляції репродуктивної функції, в першу чергу циркадних порушень через вікову атрофію епіфізу. Тривала персистенція завершується атрезією фолікула і рясною кровотечею.
Симптоми персистенції фолікула
Основним проявом розладу є ановуляторні дисфункціональні маточні кровотечі. Метроррагії неритмічні. Міжменструальний проміжок перевищує 35 днів, нерідко досягає 6-8 тижнів і більше. У крайніх випадках менструальноподібні кровотечі виникають 2-4 рази на рік. При короткочасній фолікулярній персистенції інтенсивність кров'янистих виділень може не відрізнятися від звичайних менструацій, при тривалій кровотечі рясні, тривалі (більше 7 днів). Жінки репродуктивного віку пред'являють скарги на безпліддя. У частини пацієнток виникають тягучі болі праворуч або ліворуч у нижній частині живота.
Ускладнення
Накопичення секрету в порожнині домінантного фолікула може призвести до формування, прогресування і розриву кісти яєчника. У деяких випадках кистозні утворення досягають 5 см в діаметрі і супроводжуються стійким больовим синдромом. На тлі рясних метроррагій часто виникає вторинна залізодефіцитна анемія. Постійна персистенція фолікулів супроводжується значною гіперестрогенією, що провокує злоякісне переродження ендометрія, розвиток ендометріозу, дисплазії шийки матки, маточних міом, кістозно-фіброзної мастопатії, раку грудей.
Діагностика
Обстеження для виключення персистенції фолікула призначають пацієнткам зі скаргами на порушення менструального циклу, постійні затримки місячних, неможливість завагітніти. Оскільки симптоми розладу не є патогномонічними і можуть спостерігатися при інших гінекологічних захворюваннях, для діагностики рекомендовані методи, що дозволяють виявити домінантний фолікул і характерні гормональні зміни:
- Моніторинг фолікулогенезу. Фолікулометрія є золотим стандартом у постановці діагнозу фолікулярної персистенції. Практично до початку менструальноподібних виділень в яєчнику зберігається один або кілька домінантних фолікулів розмірами 18-24 мм і більше. Відсутні ознаки овуляції - жовте тіло не розвивається, вільної рідини в ретроматковому просторі немає.
- Визначення рівня статевих гормонів. Лютеїнова фаза оваріального циклу відсутня: постійно зберігається висока концентрація естрадіолу, вміст прогестерону в крові в другій половині міжменструального циклу не підвищується, рівень прегнандіолу в сечі знижений. Зміст ФСГ підвищено, лютеінізуючого гормону - зменшено, секреція гонадотропінів неритмічна.
- УЗД органів малого тазу. Ультразвукове дослідження виявляє зміни, характерні для гіперестрогенії: ендометрій гіперплазований, матка збільшена в розмірах. У пацієнток з ритмічною персистенцією відзначається дрібнокістозна дегенерація оваріальної тканини, при хворобі Шредера можлива полікістозна дегенерація яєчників зі збільшенням їх розмірів.
- Гістологічне дослідження біоптату ендометрія. У біологічному матеріалі, отриманому за допомогою гістероскопії або діагностичного вискаблювання матки, виявляються ознаки надлишкової проліферації, різних варіантів гіперплазії ендометрія - залізисто-кистозної, аденоматозної, поліпозної, атипової. Можлива дисплазія слизової оболонки.
Як додатковий метод показано кольпоскопію, що виявляє гіперестрогенні зміни шийки матки - гіпертрофію з гіперплазією, псевдоерозії, ендоцервіцит, цервіцит, лейкоплакію, дисплазію. У загальному аналізі крові часто визначається зниження рівнів еритроцитів і гемоглобіну. Фолікулярну персистенцію диференціюють з вагітністю, раннім клімаксом, іншими причинами ановуляції та дисфункціональних маточних кровотечей - адреногенітальним синдромом, полікістозом яєчників, яєчниковою дисфункцією при оофоритах, аднекситах, пухлинах оваріальної тканини За свідченнями пацієнтку консультують ендокринолог, нейрохірург, онколог.
Лікування персистенції фолікула
Хворим показана консервативна терапія з гормональною корекцією розладу. Основними цілями лікування є відновлення нормального менструального циклу, фертильності та попередження можливих ускладнень дисбалансу статевих гормонів, особливо гіперестрогенії. Для усунення фолікулярної персистенції найбільш ефективні:
- Комбіновані оральні контрацептиви. Призначення сучасних естроген-гестагенних препаратів відновлює нормальний циклічний вміст статевих гормонів у крові за відсутності овуляції. Після скасування КОК можлива швидка нормалізація менструального циклу.
- Гестагени. Прогестини блокують надлишкову проліферацію і забезпечують нормальну секреторну трансформацію ендометрія, знижуючи ризик гіперестрогенного канцерогенезу. Гестагенна терапія здійснюється при виявленні гіперпроліферативних процесів у слизовій оболонці матці.
- Циклічна естроген-гестагенна терапія. Прийом монопрепаратів за схемою фізіологічного менструального циклу дозволяє більш точно керувати рівнем статевих гормонів. Принцип дії такої гормональної терапії аналогічний застосуванню КОК, але відрізняється більшою варіативністю.
- Циклічна терапія ХГ і прогестинами. Служить альтернативою естроген-гестагенним схемам при високій естрогенній насиченості організму. Аналоги хоріонічного гонадотропіну мають лютеінізуючий ефект, здатні стимулювати овуляцію, а прогестини трансформують ендометрій.
- Агоністи ГнРГ. Впливають на ключову патогенетичну ланку розладу - порушення гіпоталамо-гіпофізарного метаболізму. Особливо ефективні при гіперестрогінні. Перевагою агоністів ГнРГ є селективність дії залежно від рівня естрогенів.
- Аналоги лютеінізуючого гормону. Заповнюють нестачу лютропіну в організмі, стимулюють овуляцію, підтримують розвиток жовтого тіла. З урахуванням можливого посилення фолікулярної секреції при персистенції застосовуються з обережністю під контролем гормонального фону.
Симптоматичне лікування зазвичай включає застосування протиемічних препаратів, медикаментозний і хірургічний гемостаз при рясних кровотечах (використання утеротоніків, антигеморагічних і гемостатичних засобів, монофазних КОК, лікувально-діагностичне вискаблювання порожнини матки). Медикаментозну терапію доповнюють корекцією дієти зі збільшенням кількості білків, вітамінів, мікроелементів, вітамінотерапією, адаптогенами. Призначають фізіотерапевтичні процедури: електрофорез з сульфатами міді і цинку, шийно-лицьову гальванізацію, ендоназальний електрофорез з вітаміном B1 і новокаїном, ультразвуковий вплив на область матки, лазеротерапію, гінекологічний масаж.
Прогноз і профілактика
Своєчасне виявлення персистенції фолікула і застосування сучасних методів гормонотерапії в більшості випадків дозволяє відновити менструальну і репродуктивну функції, попередити можливі гіперестрогенні ускладнення. Первинна профілактика спрямована на виключення фізичних та емоційних перевантажень, дотримання принципів раціонального харчування, достатній відпочинок, застосування гормональної контрацепції тільки з урахуванням рекомендацій акушера-гінеколога, обмежене призначення інших препаратів, здатних порушити менструальний цикл.
