Перитоніт - локальне або дифузне запалення серозного покриву черевної порожнини - черевики. Клінічними ознаками перитоніту служать біль у животі, напруга м'язів черевної стінки, нудота і блювота, затримка стільця і газів, гіпертермія, важкий загальний стан. Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального і ректального досліджень, лабораторних тестів. Лікування перитоніту завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною і післяопераційною антибактеріальною і дезінтоксикаційною терапією.
Загальна інформація
Перитоніт - важке ускладнення запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, що супроводжується вираженими місцевими та загальними симптомами, розвитком поліорганної недостатності. Летальність від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а при найбільш важких формах досягає 40-50%.
Брюшина (peritoneum) утворена двома перехідними один в одного серозними листками - вісцеральним і париєтальним, що покривають внутрішні органи і стінки черевної порожнини. Брюшина є напівпроникною, активно функціонуючою мембраною, що виконує безліч важливих функцій: резорбтивну (всмоктування ексудату, продуктів лізису, бактерій, некротичних тканин); ексудативну (виділення серозної рідини), бар'єрну (механічний і протимікробний захист органів черевної порожнини) та ін. Найважливішою захисною властивістю черевики є її здатність до відмежування запалення в черевній порожнині завдяки фіброзним спайкам і рубцям, а також клітинним і гуморальним механізмам.
Перитоніт
Причини перитоніту
Етіологічною ланкою при перитоніті виступає бактеріальна інфекція, в більшості випадків представлена неспецифічною мікрофлорою шлунково-кишкового тракту. Це можуть бути грамотрицькі (ентеробактер, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка) і грамполоджувальні (стафілококи, стрептококи) аероби; грамотрицькі (фузобактерії, бактероїди) і грамполоджувальні (еубактерії, клостридії, пептококи) анаероби. У 60-80% спостережень перитоніт викликається асоціацією мікробів - частіше кишковою паличкою і стафілококом. Рідше розвиток перитоніту буває обумовлено специфічною мікрофлорою - гонококами, гемолітичним стрептококом, пневмококами, мікобактеріями туберкульозу. Тому для вибору раціонального лікування перитоніту першорядне значення має бактеріологічний посів вмісту черевної порожнини з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів.
Відповідно до етіології розрізняють первинні (ідіопатичні) і вторинні перитоніти. Для первинних перитонітів характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або по фалопієвих трубах. Безпосереднє запалення черевики може бути пов'язане з сальпінгітами, ентероколітами, туберкульозом нирок або геніталій. Первинні перитоніти зустрічаються нечасто - в 1-1,5% випадків.
У клінічній практиці набагато частіше доводиться стикатися з вторинними перитонітами, що розвиваються внаслідок дитсруктивно-запальних захворювань або травм черевної порожнини. Найбільш часто перитоніт ускладнює перебіг апендициту (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), пробідної виразки шлунка або 12-перстної кишки, піосальпінкса, розриву кісти яєчника, кишкової непрохідності, ущемлення грижі, гострої окклюзії мезентеріальних сос
Посттравматичний перитоніт розвивається внаслідок закритих і відкритих пошкоджень органів черевної порожнини. Причинами післяопераційних перитонітів можуть служити неспроможність ^ омозів, дефекти накладення лігатур, механічне пошкодження черевики, інтраопераційне інфікування черевної порожнини, гемоперитонеум при неадекватному гемостазі. Окремо виділяють канцероматозні, паразитарні, гранулематозні, ревматоїдні перитоніти.
Класифікація
З етіології розрізняють бактеріальні та абактеріальні (асептичні, токсико-хімічні) перитоніти. Останні розвиваються в результаті подразнення черевики агресивними неінфекційними агентами (жовчю, кров'ю, шлунковим соком, панкреатичним соком, сечею, хілезною рідиною). Абактеріальний перитоніт досить швидко приймає характер мікробного внаслідок приєднання інфекційних збудників з просвіту ЖКТ.
Залежно від характеру перитонеального випоту розрізняють серозний, фібринозний, геморагічний, жовчний, гнійний, каловий, гнилостний перитоніт.
За клінічною течією перитоніти діляться на гострі і хронічні. З урахуванням поширеності ураження по поверхні черевці розрізняють відмежований (місцевий) і дифузний перитоніт. До варіантів місцевого перитоніту відносять піддіафрагмальний, апендикулярний, підпечінковий, міжкишковий, тазовий абсцеси. Про дифузний перитоніт говорять, коли запалення черевця не має тенденції до обмеження і чітких кордонів. За ступенем ураження черевики дифузні перитоніти підрозділюються на місцеві (що розвиваються в одній анатомічній області, поблизу від джерела інфекції), поширені (охоплюють кілька анатомічних областей) і загальні (при тотальному ураженні черевики).
У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) і кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання). Відповідно до патогенетичних змін розрізняють реактивну, токсичну та термінальну стадії перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години від моменту поразки черевця) відзначається гіперергічна реакція на роздратування черевики; в цю фазу максимально виражені місцеві прояви і менш виражені загальні симптоми. Токсична стадія перитоніту (від 4 до 72 годин) характеризується наростанням інтоксикації (ендотоксичним шоком), посиленням і переважанням загальних реакцій. У термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 годин) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму.
Симптоми перитоніту
У реактивному періоді перитоніту відзначаються абдомінальні болі, локалізація та інтенсивність яких визначаються причиною запалення черевики. Спочатку біль має чітку локалізацію в області джерела запалення; може іррадувати в плече або надключичну область внаслідок подразнення нервових закінчень діафрагми гнійно-запальним ексудатом. Поступово болі поширюються по всьому животу, стають незатихаючими, втрачають чітку локалізацію. У термінальному періоді у зв'язку з паралічем нервових закінчень черевики больовий синдром стає менш інтенсивним.
Характерними симптомами перитоніту служать нудота і блювота шлунковим вмістом, які в початковій стадії виникають рефлекторно. У пізніші терміни перитоніту блювотна реакція обумовлена парезом кишечника; у блювотних масах з'являється примітка жовчі, потім - вміст кишківника (фекальна блювота). Внаслідок вираженого ендотоксикозу розвивається паралітична кишкова непрохідність, клінічно проявляється затримкою стільця і невідходженням газів.
При перитоніті, навіть в самій ранній стадії, звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: страждальний вираз обличчя, адинамія, блідість шкірних покривів, холодний піт, акроціаноз. Пацієнт приймає вимушене положення, що полегшує біль - частіше на боці або спині з підтиснутими до живота ногами. Дихання стає поверхневим, температура підвищена, відзначається гіпотонія, тахікардія 120-140 уд. в хв., що не відповідає субфебрилітету.
У термінальній стадії перитоніту стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра і слизові бліді з жовтяничним або ціанотичним відтінком, мова суха, обкладений темним нальотом. Живіт підуть, при пальпація малоболезненный, при аускультації вислуховується «гробова тиша».
Діагностика
Пальпаторне дослідження живота виявляє позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Меделя, Бернштейна. Перкусія живота при перитоніті характеризується притупленням звуку, що свідчить про випот у вільній черевній порожнині; аускультивна картина дозволяє говорити про зниження або відсутність кишкових шумів, вислуховується симптом «гробової тиші», «падаючої краплі», «шум плеску». Ректальне і вагінальне дослідження при перитоніті дозволяє запідозрити запалення черевики малого тазу (пельвіоперитоніт), наявність ексудату або крові в дугласовому просторі.
Оглядова рентгенографія черевної порожнини при перитоніті, обумовленому перфорацією порожніх органів, вказує на наявність вільного газу (симптому «серпа») під куполом діафрагми; при кишковій непрохідності виявляються чаші Клойбера. Непрямими рентгенологічними ознаками перитоніту служать високе стояння і обмежена екскурсія купола діафрагми, наявність випуску в плевральних синусах. Вільна рідина в черевній порожнині може бути визначена при ультразвуковому дослідженні.
Зміни в загальному аналізі крові при перитоніті (лейкоцитоз, нейтрофілез, збільшення СОЕ) свідчать про гнійну інтоксикацію. Лапароцентез (пункція черевної порожнини) і діагностична лапароскопія показані в неясних для діагностики випадках і дозволяють судити про причину і характер перитоніту.
Лікування перитоніту
Виявлення перитоніту є підставою для екстреного хірургічного втручання. Лікувальна тактика при перитоніті залежить від його причини, однак у всіх випадках в ході операції дотримуються однакового алгоритму: показано виконання лапаротомії, проведення ізоляції або видалення джерела перитоніту, здійснення інтра- і післяопераційної санації черевної порожнини, забезпечення декомпресії тонкої кишки.
Оперативним доступом при перитоніті служить серединна лапаротомія, що забезпечує візуалізацію і досяжність всіх відділів черевної порожнини. Усунення джерела перитоніту може включати ушивання перфоративного отвору, апендектомію, накладення колостоми, резекцію некротизованої ділянки кишки тощо. Виконання всіх реконструктивних втручань переноситься на більш пізній термін. Для інтраопераційної санації черевної порожнини використовуються охолоджені до + 4-6 ° С розчини в обсязі 8-10 л. Декомпресія тонкої кишки забезпечується шляхом встановлення назогастроінтестинального зонда (назоінтестинальна інтубація); дренування товстої кишки виконується через заднепрохідний отвір. Операція при перитоніті завершується установкою в черевну порожнину хлорвінілових дренажів для аспірації ексудату та інтраперитонеального введення антибіотиків.
Післяопераційне ведення пацієнтів з перитонітом включає інфузійну та антибактеріальну терапію, призначення імунокоректорів, переливання лейкоцитарної маси, внутрішньовенне введення озонованих розчинів та ін. Для протимікробної терапії перитоніту частіше використовується комбінація цефалоспоринів, аміноглікозидів і метронідазолу, що забезпечує вплив на весь спектр можливих збудників.
У лікуванні перитоніту ефективно використання методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, плазмафереза, лімфосорбції, гемодіалізу, ентеросорбції та ін.), гіпербаричної оксигенації, УФО крові, ВЛОК.
З метою стимуляції перистальтики та відновлення функцій ЖКТ показано призначення антихолінестеразних препаратів (неостигміна), гангліоблокаторів (димеколонія йодид, бензогексонія), антихолінергічних засобів (атропіна), препаратів калію, фізіопроцедур (електростимуляції кишечок
Прогноз і профілактика
Успіх лікування перитоніту багато в чому залежить від терміну виконання операції і повноти обсягу післяопераційної терапії. Летальність при розлитому перитоніті досягає 40% і більше; загибель пацієнтів настає від гнійної інтоксикації та поліорганної недостатності.
Оскільки більшість перитонітів є вторинними, їх профілактика потребує своєчасного виявлення та лікування основної патології - апендициту, виразки шлунка, панкреатиту, холециститу та ін. Попередження післяопераційного перитоніту включає адекватний гемостаз, санацію черевної порожнини, перевірку спроможності ^ омозів при абдомінальних операціях.
