Парацистит

Парацистит - це гостре або хронічне запалення жирової клітковини, що оточує сечовий міхур. Проявляється дизурією, болями над лобом, гіпертермією. При хронічній течії больової і дизурічний симптоми менш виражені, відзначається субфебрилітет. Парацистит діагностується за допомогою цистоскопії, цистографії, ехографії сечового міхура. У процесі лікування застосовують антибіотики широкого спектру дії в поєднанні з сульфаніламідами, нітрофуранами і похідними налідиксової кислоти, розсмоктуючі засоби, фізіотерапію, проводять розтин і дренування абсцесу, пластику сечового міхура.

Загальна інформація

За даними досліджень у сфері сучасної урології, парацистит є порівняно рідкісним захворюванням, що пов'язано з високою ефективністю антибактеріальної терапії циститу і вдосконаленням техніки інвазивних втручань. Захворювання більш схильні жінки, у яких запалення паравезикальної клітковини зазвичай розвивається на тлі попередньої урогінекологічної патології або після операцій на внутрішніх статевих органах. У чоловіків парацистит частіше провокується проведенням трансуретральних ендоскопічних процедур. Актуальність своєчасної діагностики захворювання обумовлена можливістю його хронізації з розвитком фіброзно-склеротичних процесів.

Парацистит

Причини парациститу

Запальному ураженню навколовузирної клітковини передує потрапляння в неї патогенних, умовно-патогенних мікроорганізмів з навколишніх органів або віддалених осередків інфекції. Найбільш поширеним збудником парациститу є кишкова паличка, рідше захворювання викликається стафілококами, протеєм, синьогнійною паличкою, кандидами. При проникненні в паравезикальну клітковину мікобактерій туберкульозу, гонококів, мікоплазм, хламідій, трихомонад розвивається специфічне запалення. Інфікуванню навколопузирної жирової тканини сприяють:

• Травми при інструментальних маніпуляціях. Найчастішою причиною парациститу вважається пошкодження уретральної або рівезикальної стінки при проведенні ендоскопічного обстеження або лікування, пункції сечового міхура, його катетеризації металевим або напівжорстким катетером. Роль травматизму постійно зростає через збільшення кількості та розширення обсягу трансуретральних хірургічних втручань.
• Захворювання органів малого тазу. Другою за поширеністю причиною парациститу є некротичні і гангренозні цистити, туберкульоз сечового міхура з грубою деструкцією стінки органу. Рідше паравезикальним запаленням ускладнюються захворювання сусідніх анатомічних структур: остеомієліт тазових кісток, сальпінгіт, аднексит, простатит, везикуліт, апендицит та ін. Можливо контактне інфікування при параметрі, парапроктиті, перитоніті.
• Операції на тазових органах. Парацистит може розвинутися при інтраопераційному ураженні сечовузирної стінки під час грижосічення, простатектомії, ушивання розривів м'яких тканин після пологів, кесарева перерізу, екстірпації матки, інших втручань на сечовому міхурі, простаті, насіннєвих бульбашках, прямій кишці, матці При післяопераційних парациститах запалення часто передує сечовий затік.
• Гематогенне і лімфогенне інфікування. Вкрай рідко парацистит розвивається первинно без контактного поширення збудника з навколишніх тканин. Інфекційні агенти можуть обсіменяти навколопузирну клітковину гематогенним шляхом при сепсисі, що ускладнив перебіг гнійних запалень інших органів. Можливо виникнення парациститу при лімфогенному поширенні інфекції з кишечника або сечового міхура.

Патогенез

Початкові етапи розвитку парациститу залежать від способу інфікування навколопузирної клітковини. При контактному поширенні збудника первинна запальна альтерація виникає в ділянках жирової тканини, обсіменених мікробним агентом. У відповідь на дію ендо- та екзотоксинів патогену в зоні ураження починають активно виділятися медіатори запалення, що призводить до локальних порушень мікроциркуляції, ексудативного просочування клітковини рідиною, що виходить з клітин і судин, інфільтрації лейкоцитами і макрофагами.

Через пухку структуру жирової тканини запалення швидко поширюється на інші ділянки і може прийняти дифузний (флегмонозний) характер. При лімфогенному і гематогенному інфікуванні зазвичай утворюється відразу кілька запальних осередків, які незабаром зливаються між собою. Недостатність антибактеріальної терапії сприяє хронізації процесу з формуванням осумкованих гнійників або фіброзно-липоматозним ущільненням жирової тканини.

Класифікація

Систематизація клінічних форм парациститу враховує етіологічний фактор, локалізацію запального процесу, особливості течії. Розрізняють первинне запалення без попередніх патологічних процесів у малому тазу і черевику, а також вторинний запальний процес, що ускладнив перебіг захворювань сечового міхура і суміжних органів. Залежно від локалізації парацистит буває переднім, заднім, тотальним. Найбільш значущою для вибору терапевтичної тактики є класифікація за типом течії:

• Гострий парацистит. Найчастіший варіант захворювання, з урахуванням стадії запального процесу може бути інфільтративним і гнійним. Відрізняється бурхливою клінічною симптоматикою з високим ризиком виникнення ускладнень. Вимагає негайного проведення інтенсивної антибактеріальної терапії.
• Хронічний парацистит. Зазвичай є результатом гострого недоліченого запалення. З урахуванням морфологічних змін розрізняють гнійну і фіброзно-ліпоматозну форму патології. Клінічна симптоматика часто згладжена і неспецифічна. Через терапевтичну резистентність потрібне тривале комбіноване лікування.

Симптоми парациститу

Клінічні прояви гострої форми захворювання - різкі нестерпні болі в надлонній області, частіше болюче сечовипускання з виділенням малих порцій сечі. При гострому парациститі виражені симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 ° С, озноб, головні болі, міалгії, слабкість. У хворих з астенічною статурою визначається болюча припухлість над лобом.

У разі прориву гнійника в порожнину міхура при сечовипусканні спостерігається виділення значної кількості гною з домішкою крові, після чого загальний стан пацієнта часто нормалізується. Характерні симптоми позадипузирного парациститу - тягучі болі внизу живота, субфебрильна температура тіла, незначні дизурічні явища. При наявності склеротичних процесів спостерігається почастішання сечовипускання з відходженням невеликих порцій сечі.

Ускладнення

Тривалий парацистит може переходити в хронічну склерозно-фіброматозну форму, при якій навколопузирна клітковина заміщається сполучною тканиною. Це призводить до здавлювання і деформації стінок органу, формування зморщеного сечового міхура. На тлі зниженої реактивності організму запальний процес прогресує з розвитком паравезикальної флегмони, що супроводжується зміною локалізації болю, наростанням ознак інтоксикації, поширенням запалення на забрюшинну клітковину з розвитком паранефриту, в навколоматковий простір у жінок і в простатичний у чоловіків.

Найбільш небезпечне ускладнення парациститу - проникнення гною в черевну порожнину, внаслідок чого може формуватися тазовий або розлитий перитоніт, міжпетльовий абсцес. При ретровезикальній локалізації існує ризик прориву абсцесу в пряму кишку, вологилище з подальшим утворенням свища.

Діагностика

Постановка діагнозу не становить складнощів при наявності типової клінічної картини і відомостей про запальні захворювання сечовевидних шляхів в анамнезі. Труднощі виникають у разі хронічного перебігу з незначною симптоматикою. Підозрювати запальний процес в навколопузирній клітковині слід при виявленні припухлості або локальної хворобливості в надлобковій області. План обстеження пацієнта включає такі методи, як:

• Цистоскопія. При трансуретральному введенні гнучкого ендоскопа вдається візуалізувати порожнину сечового міхура. Для парациститу характерний тиск у просвіт однієї зі стінок, буллезний набряк і гіперемія слизової оболонки в області гнійника. Іноді при цистоскопії визначається свищовий хід, через який виділяється вміст абсцесу.
• Рентген. Цистографія дозволяє виявити деформацію і здавлення сечового міхура, зменшення його обсягу. Спостерігається виражене обмеження рухливості рівезикальної стінки, залученої в запальний процес. Іноді при формуванні свищів виявляють затікання контрастної речовини в паравезикальну жирову клітковину.
• Ехографія. При гнійному парациститі в ході УЗД сечового міхура абсцес проглядається у вигляді зони зниженої ехогенності з окремими гіперехогенними включеннями. При хронічному процесі визначаються ознаки склерозу і фіброзу. Жінкам для підвищення точності методу рекомендована трансвагінальна сонографія.

У клінічному аналізі крові при парациститі виявляються неспецифічні зміни, характерні для запального процесу - лейкоцитоз з підвищенням кількості палочкоядерних нейтрофілів, збільшення СОЕ. У загальному аналізі сечі можлива поява піурії або мікрогематурії після розтину абсцесу в сечовий міхур. Пацієнту призначають вагінальне або ректальне дослідження, при проведенні якого виявляють інфільтрат або флюктуацію в ретровезикальній клітковині. Крім спостереження уролога рекомендовані консультації гінеколога, проктолога, онколога, хірурга.

Диференційна діагностика парациститу здійснюється з гострим і хронічним циститом, інтерстиційним циститом, пухлинами сечового міхура, пельвіоперитонітом, у жінок - з параметритом, субсерозною міомою та іншими пухлинами матки, аднекситом, абсцесом дугласового простору. При флегмонозній течії необхідно виключити гострий апендицит, кишкову непрохідність, гострий простатит, гнійний аднексит. Переднепузирний парацистит іноді диференціюють з симфізитом, остеомієлітом і периоститом лонних кісток.

Лікування парациститу

Вибір терапевтичної тактики визначається клінічною формою та етіологією запального процесу. В гострому періоді пацієнту показано постільний режим, рясне пиття, холод на нижню частину живота. Основою лікування парациститу є інтенсивна антибактеріальна терапія в комбінації з розсмоктуючими препаратами, фізіотерапевтичними методиками (лазеротерапією, індуктотерапією, сеансами СВЧ- і УВЧ), хірургічною санацією існуючих гнійників. З урахуванням варіанту запалення рекомендовані:

• При гострому інфільтративному парациститі. Потрібне активне лікування напівсинтетичними пеніцилінами, аміноглікозидами, цефалоспоринами, комбінованими препаратами, до складу яких входять тетрацикліни і макроліди. Антибіотики доповнюють призначенням сульфаніламідів, похідних налідиксової кислоти, нітрофуранів. Своєчасна антибактеріальна терапія часто забезпечує розсмоктування інфільтрату.
• При гострому гнійному парациститі. Лікування починається з розтину і дренування абсцесу або флегмони навколопузирної клітковини. Доступ при ретровезикальному розташуванні гнійника здійснюється через проміжність, при антевезикальному - через надлобкову область. Після санації вогнища та визначення чутливості збудника призначається відповідна антибактеріальна терапія, розсмоктуючі препарати та фізіопроцедури.
• При хронічному парациститі. Гнійна форма запалення з осумкованими гнійниками служить показанням для їх розтину, дренування і проведення курсу антибіотикотерапії. Провідним методом лікування фіброзно-ліпоматозного парациститу є застосування розсмоктуючих засобів (ферментних препаратів, екстракту алое, глюкокортикоїдів). При зморщуванні органу можливе виконання аугментаційної цистопластики та кишкової пластики сечового міхура.

Прогноз і профілактика

При своєчасній діагностиці та комплексному лікуванні одужання спостерігається у 100% пацієнтів. Прогноз при парациститі вважається сприятливим. Хронізація захворювання спостерігається в разі пізнього звернення до лікаря, неадекватної антибіотикотерапії, при важких інтеркуррентних патологіях. Хронічні форми запалення схильні до рецидивування.

Профілактика парациститу полягає в ранньому виявленні та лікуванні запальних процесів в органах сечовидільної системи, санації хронічних вогнищ інфекції (кариозні зуби, тонзиліт), дотриманні техніки діагностичних і лікувальних інвазивних втручань, правил асептики при проведенні катетеризації сечового міхура.