Паралітична кишкова непрохідність - це варіант динамічного порушення прохідності кишківника, викликаний зниженням тонусу і перистальтичної активності стінки кишки. Виявляється нелокалізованим абдомінальним болем, нудотою, блювотою, симетричним здуттям живота, запором, що прогресує погіршенням загального стану. Діагностується за допомогою оглядової рентгенографії, МСКТ, УЗД черевної порожнини, іррігоскопії та колоноскопії. Для лікування проводять декомпресію ЖКТ, паранефральні та перидуральні блокади, призначають симпатолітики, холіноміметики та прокинетики. З хірургічних методів використовується лапаротомічна назогастральна інтубація кишечника.
Загальна інформація
Паралітична або адинамічна кишкова непрохідність (паралітичний ілеус, парез кишечника) - функціональне порушення моторно-евакуаторної функції ЖКТ, що виявляється у 0,2% пацієнтів хірургічного профілю. У 75-92% випадків розвивається після операцій на абдомінальних і забрюшинних органах. До 72% хворих мають вік понад 60 років. Є найбільш частим варіантом непрохідності у немовлят і дітей. Протікає в гострій і хронічній формі. Паретичний процес може поширюватися на всі травні органи або один, рідше кілька відділів ЖКТ. Виникаючи вторинно на тлі інших захворювань, в подальшому визначає їх клініку, перебіг і результат. Летальність сягає 32-42%.
Паралітична кишкова непрохідність
Причини
В основі паралітичної кишкової непрохідності лежить прогресуюче зниження кишкового тонусу і перистальтики, що ускладнив перебіг інших захворювань і патологічних станів. За спостереженнями фахівців у сфері клінічної гастроентерології та проктології, причинами гіпотонії та атонії кишечника, які призводять до порушення нормального пасажу харчових мас, є:
- Інфекційно-токсичні процеси. Найчастіше паралітична форма кишкової непрохідності служить одним з проявів перитоніту, в тому числі - виниклого в післяопераційному періоді. Гіпотонія кишечника і уповільнення перистальтики можливі при пневмоніях, сепсисі, ендогенних і екзогенних токсичних станах: уремії, порфіринової хвороби, морфіновому отруєнні та ін.
- Нейрорефлекторні фактори. Причиною розвитку динамічної паралітичної непрохідності можуть стати травми і виражений больовий синдром, що спостерігається при ряді невідкладних станів. Захворювання провокується жовчною і нирковою коліками, перекрутом пухлин і кист яєчника. Атонічне порушення кишкової прохідності провокують післяопераційні стреси, травми живота.
- Нейрогенні порушення. Тонус і перистальтика кишківника змінюються при захворюваннях спинного мозку, які супроводжуються розладами вегетативної регуляції роботи травних органів. Розвитком кишкового парезу ускладнюється сирінгомієлія і третинний сифіліс (спинна сухотка). Адінамія кишечника спостерігається при спинальних травмах, опоясывающем лишаї.
- Метаболічні розлади. Функціональна активність гладкомишкових волокон кишкової стінки змінюється при іонному дисбалансі (низькому вмісті калію, магнію, кальцію), білкової та вітамінної недостатності. Порушення перистальтики і тонусу може стати наслідком гіпоксії м'язового шару при мезентеріальних тромбозах і емболії, серцевої недостатності, портальної гіпертензії.
Особливою формою адинамічної непрохідності є ідіопатична псевдообструкція ободільної кишки, при якій відсутні явні причини функціональної гіпотонії органу, а механічні перешкоди для просування калових мас не виявляються навіть інтраопераційно. Посилюючим фактором при будь-якому із захворювань, що супроводжуються кишковою гіпотонією, стає обмеження рухової активності в результаті важкого стану пацієнта.
Патогенез
Механізм розвитку паралітичної кишкової непрохідності залежить від причин захворювання. Найбільш часто патогенез розладу пов'язаний з підвищенням активності симпатичного відділу ВНС, що викликає уповільнення перистальтики, розслаблення пилоричного сфінктера і баугінієвої заслінки. Порушення іннервації відбувається на одному з трьох рівнів: при запаленні і травмі дратуються і пошкоджуються аутохтонні сплетіння кишкової стінки, при абдомінальній патології - забрюшинні нервові сплетіння, при спинальних розладах - спинний мозок і спинномозкові нерви.
Ключовою патогенетичною ланкою метаболічної і в ряді випадків інфекційно-токсичної адинамічної дисфункції стінки товстої або тонкої кишки є порушення нормальної провідності клітинної мембрани міоцитів. Мембранна провідність погіршується при недостатності деяких іонів, вітамінів і мікроелементів, що входять до складу ензимних систем гладкомишкових волокон, накопиченні токсичних метаболітів. Додатковим фактором при нестачі кальцію стає порушення скоротимості міофібрил.
Розрізняють три стадії розвитку паралітичної непрохідності. На початковому етапі під впливом етіологічного фактора пригнічується перистальтика, виникає парез. Наступний етап проявляється кишковим стазом, при якому порушується евакуація вмісту кишки, в її просвіті накопичуються рідина і гази, підвищується внутрішньокішковий тиск. Для завершального етапу характерно порушення процесів всмоктування, підвищення проникності кишкової стінки, наростаюча гіповолемія та інтоксикація, гемодинамічні та поліорганні розлади.
Симптоми
Клінічна картина захворювання характеризується тріадою ознак: болями в животі, блювотою, затримкою стільця і газів. Болі при паралітичному вигляді непрохідності менш інтенсивні, тупі, без чіткої локалізації. Нудота і блювота спочатку мають рефлекторний характер і виникають у момент найбільшої вираженості больового нападу, блювотні маси можуть містити домішки жовчі, мати каловий запах. Запор - непостійний симптом, у деяких пацієнтів спостерігається відхід невеликої кількості кала.
Також при паралітичній кишковій непрохідності спостерігається симетричне здуття живота, може вислуховуватися шум «плеска» або звук «падаючої краплі». Тип дихання пацієнтів переходить у грудний. З перших годин захворювання порушується загальний стан: виникає сухість у роті, визначається зниження артеріального тиску, частішання пульсу. При ускладненому перебігу патології відзначається підвищення температури тіла, порушення свідомості і зниження добового обсягу сечі.
Ускладнення
Паралітична непрохідність при відсутності лікування може призвести до прободіння стінки кишківника, що розвивається внаслідок ішемії і некрозу всіх шарів. Ускладнення зустрічається нечасто (близько 3% випадків), зазвичай обумовлено надмірним розтягненням сліпої кишки, тривалим перебігом захворювання і проведенням інвазивних діагностичних процедур. Перфорація кишки служить прогностично несприятливою ознакою і веде до летального результату в середньому у 40% хворих.
У термінальній стадії ішемії або за наявності супутньої патології ЖКТ кишкова непрохідність може ускладнюватися небезпечними для життя пацієнта профузними кровотечами. Рідкісним ускладненням гострого періоду хвороби є пневматизація - освіта в товщі стінки кишки кіст, заповнених повітрям. Хронічний варіант захворювання може призводити до формування дивертикулів або грижі кишечника. Внаслідок накопичення токсинів і всмоктування їх у кров розвивається гостра ниркова недостатність, загальний інтоксикаційний синдром з ураженням усіх органів.
Діагностика
Запідозрити наявність паралітичної кишкової непрохідності можна при виявленні патогномонічних фізикальних симптомів (Валя, Мондора, «Обухівської лікарні»). Діагностичний пошук спрямований на комплексне обстеження хворого з метою з'ясування причини патологічного стану. Найбільш інформативними є такі методи:
- Рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини визначається розширення кишкових петель, превалювання в кишках рідини або газу, внаслідок чого відсутні типові чаші Клойбера. Характерною ознакою непрохідності є заокруглення арок кишківника, вкрай рідко виявляється пневматизація.
- Ультразвукове дослідження. УЗД органів черевної порожнини проводиться для візуалізації переростягнутих кишкових петель з горизонтальними рівнями рідини. Сонографія також дозволяє уточнити діаметр кишок і товщину їх стінок, характерних для ураження пового органу при паралітичній формі непрохідності.
- Томографія. Нативна і контрастна МСКТ черевної порожнини - високоінформативний метод діагностики, що володіє чутливістю і специфічністю 98%. Під час дослідження візуалізуються абдомінальні органи, виключаються механічні причини обструкції, оцінюється поширення запальних процесів у стінці кишки.
- Контрастна рентгенографія товстого кишечника. Іррігоскопія служить додатковим методом діагностики паралітичної непрохідності. Діагноз підтверджується при візуалізації контрасту в сліпій кишці через 4 години після початку дослідження. За показаннями замість рентгенологічного методу може призначатися колоноскопія.
У загальному аналізі крові виявляється помірний лейкоцитоз, підвищення рівнів еритроцитів і гемоглобіну, пов'язане зі згущенням внаслідок зневоднення. У біохімічному аналізі крові при паралітичній непрохідності виявляється підвищення показників сечовини і креатиніну, зниження основних електролітів (хлору, калію, магнію), гіпопротеінемія за рахунок фракції альбумінів.
Насамперед, диференційну діагностику хвороби необхідно проводити з механічною кишковою непрохідністю. На користь паралітичного варіанту свідчить відсутність на рентгенограмі чаш Клойбера, відсутність механічних причин для затримки калових мас. Шляхом проведення ректального обстеження виключається копростаз. Обстеженням і лікуванням пацієнта займаються хірург і гастроентеролог, у разі виявлення мікробної або паразитарної інвазії - інфекціоніст.
Лікування паралітичної кишкової непрохідності
Тактика ведення пацієнтів включає терапію основного захворювання, що викликало адинамию кишечника, і усунення симптомів непрохідності кишечника. Для надання кваліфікованої медичної допомоги показана госпіталізація в хірургічне відділення. Завданнями патогенетичної та симптоматичної терапії є:
- Декомпресія кишечника. Для пасивної евакуації застійного вмісту ЖКТ встановлюється постійний назогастральний зонд. Можливе ретроградне трансректальне зондування кишківника. В якості хірургічних методів кишкової декомпресії застосовуються гастростомія, ентеростомія або цекостомія з установкою зонда.
- Активація нейромишкового апарату кишечника. Для посилення парасимпатичних регуляторних ефектів показані М-холіноміметики, блокатори холінестерази. Призначення гормонів з окситоційним ефектом і прокинетиків дозволяє активувати гладку мускулатуру. Постановка клізм і електростимуляція кишківника посилює місцеві рефлекси.
- Блокування патологічної імпульсації. Введення гангліоблокаторів, проведення перидуральної анестезії, повторних одноразових або продовжених паранефральних блокад перериває потік симпатичних імпульсів, зменшує біль, знижує напругу м'язів і внутрішньобрюшний тиск. Одночасно поліпшується кровопостачання кишкової стінки.
До повного відновлення моторної та евакуаторної функцій коригується гіповолемія та електролітні порушення, застосовуються препарати для підтримки гемодинаміки. Для елімінації та резорбції кишкових газів використовуються вітрогонні засоби з ефектом піногашення. За показаннями призначається парентеральне харчування, дезінтоксикаційна, деконтамінаційна антибактеріальна та імуностимулююча терапія, гіпербарична оксигенація. При неефективності консервативного лікування екстрено виконується лапаротомія з назогастральною інтубацією кишечника.
Прогноз і профілактика
Результат хвороби в першу чергу залежить від часу діагностики та проведення специфічних лікувальних заходів. Прогноз сприятливий при виявленні паралітичної непрохідності в першу добу від початку захворювання. При тривалості хвороби більше 7 днів летальність підвищується в 5 разів. Первинна профілактика патологічного стану полягає в попередженні та адекватній терапії захворювань, які можуть сприяти розвитку непрохідності кишківника.
