Хронічна венозна недостатність - це патологія, обумовлена порушенням венозного відтоку в нижніх кінцівках. При ХВН відзначаються набряки і пігментні порушення гомілок, стомлюваність і тяжкість у ногах, судоми ночами. Прогресуюча венозна недостатність викликає появу трофічних язв. Діагноз виставляється на підставі ультразвукового дослідження вен, флебографії. Лікування проводиться консервативними (еластичне бинтування, медикаментозна терапія) або хірургічними методами (флебектомія, мініфлебектомія).
Загальна інформація
За даними зарубіжної флебології, від 15 до 40% населення розвинених країн страждає тими чи іншими захворюваннями венозної системи, причому у 25% пацієнтів виявляються ознаки хронічної венозної недостатності. Російські дослідження говорять про те, що при детальному обстеженні ознаки ХВН визначаються у кожного другого росіянина у віці від 20 до 50 років, причому від 5 до 15% населення страждає від декомпенсованої хронічної венозної недостатності, яка в 4% випадків супроводжується трофічними виразками.
Широка поширеність цього патологічного стану обумовлена прямозберіганням, внаслідок якого підвищене навантаження на вени нижніх кінцівок стає практично неминучим. Нерідко хронічну венозну недостатність плутають з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Однак, ці стани не тотожні. ХВН може виявлятися і за відсутності видимих змін поверхневих вен на ногах. Хронічна венозна недостатність розвивається, як наслідок низки вроджених і набутих патологічних станів, що призводять до порушення відтоку за глибокими венами нижніх кінцівок.
Хронічна венозна недостатність
Причини ХВН
Хронічна венозна недостатність може виникати при таких станах:
- тривало поточному варикозному розширенні вен нижніх кінцівок;
- посттромбофлебітичному синдромі;
- вродженої патології глибокої та поверхневої венозних систем (вроджена гіпо- або аплазія глибоких вен - синдром Кліппель-Треноне, вроджені артеріовенозні свищі - синдром Парку-Вебера-Рубашова).
Іноді хронічна венозна недостатність розвивається після перенесеного флеботромбозу. В останні роки в якості однієї з причин, що призводять до розвитку ХВН, виділяють флебопатії - стану, при яких венозний застій виникає за відсутності інструментальних і клінічних ознак патології венозної системи. У рідкісних випадках хронічна венозна недостатність розвивається після травм.
Фактори ризику
Існує ряд несприятливих факторів, при яких зростає ризик розвитку хронічної венозної недостатності:
- Генетична схильність. До розвитку патології призводить генетично обумовлена недостатність сполучної тканини, яка стає причиною слабкості судинної стінки внаслідок нестачі колагену.
- Жіночий пол. Виникнення хронічної венозної недостатності обумовлено високим рівнем естрогенів, підвищеним навантаженням на венозну систему в період вагітності та пологів, а також більш високою тривалістю життя.
- Вік. У людей старшого покоління ймовірність розвитку ХВН збільшується в результаті тривалого впливу несприятливих факторів.
- Прийом гормональних контрацептивів та інших гормоновмісних препаратів (внаслідок підвищення рівня естрогенів).
- Недостатня рухова активність, ожиріння.
- Тривалі статичні навантаження (довгі поїздки в транспорті, стояча або сидяча робота), постійний підйом тяжкостей.
- Хронічні запори.
Патогенез
Кров з нижніх кінцівок відтікає через глибокі (90%) і поверхневі (10%) вени. Відтік крові знизу вгору забезпечує ряд факторів, найважливішим з яких є скорочення м'язів при фізичному навантаженні. М'яз, скорочуючись, тисне на вену. Під дією сили тяжкості кров прагне вниз, проте її зворотному відтоку перешкоджають венозні клапани. У результаті забезпечується нормальний струм крові за венозною системою. Збереження постійного руху рідини проти сили тяжкості стає можливим, завдяки спроможності клапанного апарату, стабільному тонусу венозної стінки та фізіологічній зміні просвіту вен при зміні положення тіла.
У випадку, коли страждає один або кілька елементів, що забезпечують нормальний рух крові, запускається патологічний процес, що складається з декількох стадій. Розширення вени нижче клапана призводить до клапанної неспроможності. Через постійний підвищений тиск відень продовжує розширюватися знизу вгору. Приєднується венозний рефлюкс (патологічне скидання крові зверху вниз). Кров застоюється в судині, тисне на стінку вени. Проникність венозної стінки збільшується. Плазма через стінку вени починає пропотівати в навколишні тканини. Тканини набрякають, їх харчування порушується.
Недостатність кровообігу призводить до накопичення в дрібних судинах тканинних метаболітів, локального згущення крові, активізації мактофагів і лейкоцитів, збільшення кількості лізосомальних ферментів, вільних радикалів і місцевих медіаторів запалення. У нормі частина лімфи скидається через ^ омози у венозну систему. Підвищення тиску у венозному руслі порушує цей процес, призводить до перевантаження лімфатичної системи і порушення відтоку лімфи. Порушення трофики посилюються. Утворюються трофічні виразки.
Класифікація
В даний час російські флебологи використовують наступну класифікацію ХВН:
- Ступінь 0. Симптоми хронічної венозної недостатності відсутні.
- Ступінь 1. Пацієнтів турбують болі в ногах, почуття тяжкості, набряки, нічні судоми.
- Ступінь 2. Набряки стають стійкими. Візуально визначається гіперпігментація, явища ліподерматосклерозу, суха або мокнуча екзема.
- Ступінь 3. Характеризується наявністю відкритої або зажилої трофічної виразки.
Ступінь 0 було виділено клініцистами не випадково. На практиці зустрічаються випадки, коли при вираженій варикозній зміні вен пацієнти не пред'являють жодних скарг, і симптоми хронічної венозної недостатності повністю відсутні. Тактика ведення таких хворих відрізняється від тактики лікування пацієнтів з аналогічною варикозною трансформацією вен, що супроводжується ХВН 1 або 2 ступеня.
Існує міжнародна класифікація хронічної венозної недостатності (система CEAP), що враховує етіологічні, клінічні, патофізіологічні та анатомо-морфологічні прояви ХВН. Класифікація ХВН за системою CEAP:
Клінічні прояви:
- 0 - візуальні та пальпаторні ознаки хвороби вен відсутні;
- 1 - телеангіоектазії;
- 2 - варикозно розширені вени;
- 3 - набряки;
- 4 - шкірні зміни (гіперпігментація, ліподерматосклероз, венозна екзема);
- 5 - шкірні зміни за наявності жвавої виразки;
- 6 - шкірні зміни при наявності свіжої виразки.
Етіологічна класифікація:
- причиною ХВН є вроджена патологія (EC);
- первинна ХВН з невідомою причиною (EP);
- вторинна ХВН, що розвинулася внаслідок тромбозу, травми тощо. (ES).
Анатомічна класифікація.
Відображає сегмент (глибокі, поверхневі, комунікантні), локалізацію (велика підшкірна, нижня порожня) і рівень ураження.
Класифікація з урахуванням патофізіологічних аспектів ХВН:
- ХВН з явищами рефлюксу (PR);
- ХВН з явищами обструкції (PO);
- ХВН з явищами рефлюксу та обструкції (PR, O).
При оцінці ХВН за системою CEAP застосовується система балів, де кожна ознака (біль, набряк, хромота, пігментація, ліподерматосклероз, виразки, їх тривалість, кількість і частота рецидивів) оцінюються в 0, 1 або 2 бали.
В рамках системи CEAP застосовується також шкала зниження працездатності, згідно з якою:
- 0 - повна відсутність симптомів;
- 1 - присутні симптоми ХВН, пацієнт працездатний і не потребує підтримуючих засобів;
- 2 - пацієнт може працювати повний день, тільки якщо використовує підтримуючі засоби;
- 3 - пацієнт непрацездатний, навіть якщо використовує підтримуючі засоби.
Симптоми ХВН
Хронічна венозна недостатність може проявлятися різноманітною клінічною симптоматикою. На ранніх стадіях з'являється один або кілька симптомів. Пацієнтів турбує тяжкість у ногах, що посилюється після тривалого перебування у вертикальному положенні, перетинають набряки, нічні судоми. Відзначається гіпер- (рідше - гіпо-) пігментація шкіри в дистальній третині гомілки, сухість і втрата еластичності шкірних покривів гомілок. Варикозно розширені вени в початковій стадії хронічної венозної недостатності з'являються не завжди.
У міру прогресування ХПН посилюється локальна недостатність кровообігу. Трофічні порушення стають більш вираженими. Утворюються трофічні виразки. Депонування значного обсягу крові в нижніх кінцівках може призводити до запаморочень, непритомностей, появи ознак серцевої недостатності. Через зменшення ОЦК пацієнти з вираженою хронічною венозною недостатністю погано переносять фізичні та розумові навантаження.
Діагностика
Діагноз виставляється на підставі анамнестичних даних, скарг пацієнта, результатів об'єктивного та інструментального дослідження. Висновок про ступінь порушення венозного відтоку робиться на підставі УЗДГ вен нижніх кінцівок і дуплексного ангіосканування. У деяких випадках для уточнення причини ХПН проводиться рентгенконтрастне дослідження (флебографія).
Лікування ХВН
При визначенні тактики лікування хронічної венозної недостатності, слід чітко розуміти, що ХВН - системний патологічний процес, який неможливо усунути, видаливши одну або кілька поверхневих варикозно розширених вен. Метою терапії є відновлення нормальної роботи венозної та лімфатичної системи нижніх кінцівок та попередження рецидивів.
Консервативна терапія
Лікування при ХВН має підбиратися індивідуально. Терапія повинна бути курсовою. Одним пацієнтам показані короткі або епізодичні курси, іншим - регулярні і тривалі. Середня тривалість курсу повинна становити 2-2,5 місяці. Прийом лікарських препаратів необхідно комбінувати з іншими способами лікування ХВН. Для досягнення хороших результатів необхідна активна участь хворого. Пацієнт повинен розуміти суть своєї хвороби і наслідки відступів від рекомендацій лікаря.
Основне значення в процесі лікування ХВН мають консервативні методики: лікарська терапія (флеботробні засоби) і створення додаткового каркаса для вен (еластична компресія). Препарати для місцевого застосування: раневі покриття, мазі, креми, антисептики і креми призначаються за наявності відповідних клінічних проявів. У деяких випадках показано кортикостероїдні препарати.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування проводиться для усунення патологічного венозного скидання і видалення варикозно розширених вен (флебектомія). Оперативного лікування потребує близько 10% пацієнтів з хронічною венозною недостатністю. При розвитку ХВН на тлі варикозу часто вдаються до малоінвазивної мініфлебектомії.
Прогноз
В якості найважливішої проблеми, що робить негативний вплив на розвиток і прогресування ХВН, слід відзначити пізніше звернення пацієнтів за лікарською допомогою. Значна частина хворих вважає, що симптоми хронічної венозної недостатності є нормальним наслідком стомлення і тривалих статичних навантажень. Деякі недооцінюють тяжкість патології і не усвідомлюють, до яких ускладнень може призвести ХВН. Поряд з нестачею інформації, певну негативну роль відіграє реклама «чудодійних» засобів, які нібито можуть повністю усунути венозну патологію. В даний час медичну допомогу отримує всього близько 8% хворих з ХВН.
Профілактика
Профілактика ХВН включає в себе зарядку, регулярні прогулянки, попередження запорів. Необхідно по можливості обмежити час перебування в статичному положенні (стояння, сидіння). Слід виключити безконтрольний прийом гормональних препаратів. Пацієнтам з групи ризику, особливо - при призначенні естрогенів показано носіння еластичних панчохів.
