Дивертикул Меккеля у дітей - вроджена аномалія підвздошної кишки, що виникає в результаті порушення облітерації проксимальної частини жовточного протоку. Дивертикул Меккеля у дітей небезпечний своїми ускладненнями: кровотечами, кишковою не прохідністю, запаленням, перфорацією, ущемленням, пухлинними процесами. З метою діагностики дивертикула Меккеля у дітей проводиться рентгенографія тонкого кишечника з барієвою зважею, сцинтиграфія, УЗД та КТ органів черевної порожнини, лапароскопія. Ускладнені випадки дивертикула Меккеля у дітей вимагають хірургічної тактики - резекції дивертикула або ділянки кишки.
Загальна інформація
Дивертикул Меккеля у дітей - вада розвитку тонкого кишечника, що являє собою патологічне мішковидне випинання в нижній третині підвздошної кишки. Дивертикул Меккеля входить до числа найбільш частих вроджених аномалій ЖКТ, що виявляються у 2-3% дітей, частіше у хлопчиків. У половині випадків маніфестація клінічних проявів розвивається у дітей до 10 років, в інших - у віці до 30 років. Дивертикул Меккеля у дітей є досить підступною патологією: він важко діагностується, може мати безсимптомний перебіг протягом усього життя або заявляти про себе клінікою гострого живота вже в ранньому дитячому віці. Вдосконалення діагностичних та лікувальних алгоритмів при дивертикулі Меккеля у дітей є актуальним завданням дитячої абдомінальної хірургії та педіатрії в цілому.
Дивертикул Меккеля у дітей
Причини дивертикула Меккеля у дітей
Дивертикул Меккеля у дітей є ембріональним пороком, тобто формується в процесі внутрішньоутробного розвитку.
У перші місяці розвитку плоду функціонує ембріональний жовточний проток, що входить до складу пупочного канатика і з'єднує термінальну частину підвздошної кишки з жовточним мішком. На 3-5 місяці ембріонального розвитку в нормі відбувається облітерація жовточного протоколу і його атрофія. У разі неповної облітерації та збереження жовчного протоколу до моменту народження дитини в тому чи іншому вигляді розрізняють такі види аномалій: неповні і повні свищі пупка, ентерокістома, дивертикул Меккеля.
У більшості випадків дивертикул Меккеля у дітей формується в нижній третині підвздошної кишки на відстані 60-80 см від ілеоцекального (підвздошно-сліпокишкового) кута. Зазвичай дивертикул має довжину близько 3-4 см, форму конуса або циліндра, розташовується на протилежній брижийці стінці підвздошної кишки. Дивертикул Меккеля у дітей належить до справжніх дивертикулів, оскільки його стінка повністю повторює морфологічну будову стінки підвздошної кишки. Однак у складі стінки дивертикула часто виявляється ектопована слизова шлунка, здатна виробляти соляну кислоту, або тканину підшлункової залози. Наявність ектопічного залізистого епітелію шлунка в дивертикулі Меккеля у дітей служить причиною вилучення його стінки і шлунково-кишкової кровотечі.
Дивертикул Меккеля у дітей часто поєднується з атрезією стравоходу, атрезією заднього проходу і прямої кишки, омфалоцеле, хворобою Крона.
Симптоми дивертикула Меккеля у дітей
Неускладнений дивертикул Меккеля у дітей протікає безсимптомно і може бути випадково знахідкою при проведенні лапаротомії з приводу іншого захворювання або так і не бути розпізнаним. Клінічна маніфестація дивертикула Меккеля у дітей зазвичай пов'язана з розвитком ускладнень: кишкової кровотечі, запалення (дивертикуліту), кишкової непрохідності (інвагінації, странгуляції), пухлин.
Кровотеча з пептичної виразки, як найчастіша ускладнення дивертикула Меккеля у дітей, може бути гострим, рясним або хронічним, прихованим. Ознакою кишкової кровотечі при дивертикулі Меккеля у дітей служать дегтеподібний, чорний стілець. Кровотеча супроводжується загальною слабкістю, запамороченням, тахікардією, блідістю, клініко-лабораторними ознаками постгеморагічної анемії. На відміну від кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, при ускладненому дивертикулі Меккеля у дітей ніколи не буває блювоти «кавової гущі».
Клініка гострого дивертикуліту, що ускладнює дивертикул Меккеля у дітей, нагадує симптоми гострого апендициту. У дитини визначається біль у животі (біля пупка або в правій підвздошній області), нудота, підвищена температура, лейкоцитоз, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Зазвичай вірний діагноз встановлюється інтраопераційно, коли виявляється інтактний червонорідний відросток, а ревізія підвздошної кишки виявляє наявність запаленого дивертикула Меккеля у дитини. Запалення і вилучення дивертикула Меккеля у дітей може послужити причиною його перфорації у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.
Кишкова непрохідність, обумовлена дивертикулом Меккеля у дітей, супроводжується нудотою, блювотою, схваткоподібним болем у животі, наростаючою інтоксикацією. Непрохідність може бути викликана інвагінацією, перекрутим петель підвздошної кишки навколо дивертикула, ущемленням кишкових петель.
Іноді у дітей відбувається утиск дивертикула Меккеля в грижовому мішку пахової або стегнової грижі (грижа Літре). Парі утиску грижі виникає різкий біль, напруга і неоправність грижевого випинання, відсутність симптому кашлевого поштовху.
Рідше, ніж інші ускладнення, у дітей зустрічаються пухлини дивертикула Меккеля, як доброякісні (гамартоми, міоми, липоми), так і злоякісні (аденокарциноми, карциноїд). Клінічні прояви пухлин дивертикула Меккеля у дітей можуть бути пов'язані з кишковою непрохідністю, перфорацією стінки, кровотечею.
Діагностика дивертикула Меккеля у дітей
Доопераційний діагноз дивертикула Меккеля у дітей встановлюється менш ніж у 10% випадків. При фізикальному обстеженні зазвичай визначаються ознаки м'язової напруги, локальної хворобливості, подразнення черевики. З лабораторних досліджень найбільш важливими є клінічний і біохімічний аналіз крові, кал на приховану кров.
УЗД органів черевної порожнини зазвичай виявляє ознаки запального процесу, але не дозволяє провести чітку топічну діагностику. Виявленню дивертикула Меккеля у дітей сприяє рентгенографія тонкого кишечника з контрастуванням зваженням сульфату барію. При дивертикулі Меккеля у дітей, ускладненому кровотечею, «золотим стандартом» діагностики служить сцинтиграфія з радіоактивним ізотопом технецієм-99т (меккелево сканування), що дозволяє виявити ектоповану слизову оболонку шлунка з чутливістю 75-100%. Для виключення інших причин кровотечі проводиться езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія дитині.
При підозрі на кишкову непрохідність виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини, КТ черевної порожнини. Іноді дивертикул Меккеля у дітей виявляється тільки в процесі діагностичної лапароскопії або лапаротомії.
При дивертикулі Меккеля потрібно виключити кровоточуючу виразку дванадцятипалої кишки, гострий апендицит у дітей, поліпоз товстої кишки.
Лікування дивертикула Меккеля у дітей
Щодо безсимптомних дивертикулів Меккеля у дітей немає єдиної думки. Одні дитячі хірурги вважають, що не слід видаляти випадково виявлений під час операції незмінений дивертикул; інші наполягають на його обов'язковому видаленні за сприятливої хірургічної ситуації.
Дивертикул Меккеля у дітей, ускладнений запаленням, перфорацією, кровотечею, кишковою непрохідністю, ущемленням, однозначно вимагає проведення ургентного хірургічного втручання. При цьому дитині може бути виконано вичерпання дивертикула тонкої кишки (дивертикулектомія) або сегментарна резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомозу за типом кінець в кінець. У дитячій хірургії перевага надається ендоскопічній резекції тонкої кишки.
Методом вибору лікування дивертикуліту у дітей служить консервативна медикаментозна терапія: інфузії антибіотиків, ін'єкції протизапальних препаратів. При рецидивуючому характері запалення дивертикула Меккеля у дітей вирішується питання про резекцію дивертикула.
При розвитку перитоніту, крім резекції тонкої кишки, необхідно проведення дренування та санації черевної порожнини, призначення масивної антибіотикотерапії, інфузійної та дезінтоксикаційної терапії.
Прогноз дивертикула Меккеля у дітей
У 95% випадків дивертикул Меккеля залишається безсимптомним протягом усього життя; ускладнення дивертикулу Меккеля розвиваються лише у 4-5% дітей.
При ускладненому перебігу дивертикула Меккеля у дітей на результат захворювання впливає своєчасність госпіталізації та хірургічного лікування. Ризик хірургічних ускладнень невисокий, проте іноді можливий розвиток післяопераційної спакучної кишкової непрохідності.
