Некротизуючий фасціїт - це гнійне запалення фасцій і підшкірної клітковини стрептококової або полімікробної етіології. Локальні симптоми включають набряк, зміну забарвлення шкірних покривів, характерне ущільнення тканин, больовий синдром, який в подальшому змінюється відсутністю чутливості в зоні ураження. Спостерігається виражена загальна інтоксикація, існує висока ймовірність розвитку сепсису. Некротизуючий фасціїт діагностується з урахуванням об'єктивних даних і результатів лабораторних досліджень. Лікування - розтин, дренування гнійника на тлі антибіотикотерапії.
Загальна інформація
Некротизуючий фасціїт - різновид некротичного ураження м'яких тканин, при якому спостерігається омертвіння поверхневої фасції, жирової підшкірної клітковини без залучення підлягає м'язового масиву. Відрізняється швидкістю розвитку, тяжкістю перебігу, великою кількістю ускладнень і високою летальністю. У літературі є відомості про те, що перший опис цієї патології належить перу Гіппократа, проте більшість дослідників повідомляють, що першим клінічну картину даного захворювання в 1871 році детально описав американський хірург Джозеф Джонс, назвавши його «госпітальною гангреною». Сучасна назва хвороби використовується з 1952 року. Захворюваність у дорослих становить 0,4, у дітей - 0,08 випадків на 100 тис. населення. За останнє десятиліття поширеність некротичного фасціїту зросла в 5 разів.
Некротизуючий фасціїт
Причини
Некротизуючий фасціїт 1-го типу викликається полімікробними асоціаціями, 2-го типу - монокультурою піогенного стрептокока. При полімікробному ураженні зазвичай виявляється поєднання аеробних і анаеробних бактерій. Найбільш значущу роль серед аеробів відіграють ентеробактерії і золотистий стафілокок, серед анаеробів - бактероїди. Вхідними воротами інфекції можуть служити будь-які місця порушення цілісності шкірних покривів: укуси тварин і комах, садна, потертості, пролежні, проколи ін'єкційною голкою, рани, отримані в результаті травм або хірургічних маніпуляцій. У літературі описано випадки розвитку хвороби після лапароскопії, торакотомії та гастроскопії. Наразі гнійні хірурги відзначають почастішання некрозів поверхневої фасції після пластичних операцій. Іноді фасціїт виникає на тлі інших гнійних процесів. Приблизно у 20% хворих видимі пошкодження шкіри відсутні.
Ймовірність розвитку некротизуючого фасціїту підвищується при станах, що мають негативний вплив на здатність організму чинити опір впливу інфекційних агентів, у тому числі - умовно-патогенних. Перелік факторів ризику включає вік старше 60 років, цукровий діабет, виснаження, злоякісні новоутворення, травми, алкоголізм, імуносупресивні стани, тривалий прийом глюкокортикоїдних препаратів, ожиріння, період відновлення після травм і операцій, хвороби периферичних судин, субкомпенсовані хронічні соматичні захворювання Фахівці вказують, що причинами підвищення захворюваності в останні роки є збільшення тривалості життя, зростання кількості випадків цукрового діабету і поява високовірулентних штамів піогенного стрептокока.
Патогенез
Провідну роль у патогенезі некротизуючого фасціїту відіграє тромбоз судин, що живлять шкіру, фасцію і підшкірну жирову клітковину. У результаті утворення тромбів виникає порушення перфузії, різко знижується кількість кисню, що надходить до м'яких тканин, формуються ділянки некрозу. Через досить глибоке розташування первинного запального вогнища патогномонічні клінічні прояви на початкових стадіях відсутні або виражені незначно, що обумовлює запізнілу діагностику патології. При цьому некроз поширюється вздовж фасційного футляра з великою швидкістю: за спостереженнями фахівців, протягом однієї години мертвіння піддається близько 2,5 см фасції. М'язи, що підлягають, в процес не залучаються.
Симптоми некротизуючого фасціїту
Топографія патологічного процесу відрізняється значною варіабельністю. Можливо ураження будь-якої області тіла, проте найчастіше некротичні зміни виявляються в області кінцівок, передньої черевної стінки, сідниць і статевих органів. Початок раптовий. Першим симптомом стають підсилюючі болі в області ураження. Виникає наростаючий набряк м'яких тканин. Утворюється осередок нерізко вираженої еритеми, в області якого в подальшому з'являється геморагічний висип, формуються булли з серозним або геморагічним вмістом, що змінюються ділянками некрозу.
Спочатку пальпація ураженої ділянки болюча, в подальшому через загибель нервових закінчень чутливість втрачається. При відчупуванні визначається дерев'яниста щільність тканини. Часто виявляється крепітація, обумовлена скупченням бульбашок газу. Флюктуація нетипова, зазвичай виявляється тільки при розвитку некротизуючого фасціїту на тлі гнійно-запального процесу. Зона ураження тканин, що підлягають, за площею значно перевищує розміри вогнища шкірних змін. Регіонарний лімфангіт і лімфангііт відсутній.
Спостерігається загальна гіпертермія до 39-40 і більше градусів Цельсія. Характерні значні добові коливання температури тіла. Синдром інтоксикації включає загальну слабкість, сильний головний біль, безсоння, загальмованість, відсутність апетиту, нудоту, блювоту. Відзначається тахікардія, гіпотонія, почастішання дихання, гематурія, олігурія, виражена дегідратація, парез кишківника. Існує ймовірність утворення гострих язв шлунка і кишечника з подальшою кровотечею.
Окремою формою некротизуючого фасціїту є гангрена Фур'є, що локалізується в області статевих органів і вражає переважно чоловіків (98% від усього числа пацієнтів з даним типом патології). Симптоми з'являються на тлі захворювань статевих органів (тріщин, фімоза, парафімоза) і загальних процесів (наприклад, важкого цукрового діабету) або виникають без попередніх змін. Мошонка набрякає, стає болючою, гіперемованою. На шкірі утворюється чорна зона некрозу, що швидко поширюється на проміжність, передню черевну стінку і область стегон. В іншому гангрена Фур'є протікає з тими ж симптомами, що і некротичний фасціїт інших локалізацій.
Ускладнення
Ускладнення включають сепсис і септицемію, що швидко розвивається, з виникненням інфекційно-токсичного шоку, грубими порушеннями водно-сольової та кислотно-лужної рівноваги, поліорганною недостатністю. Навіть при своєчасному початку лікування існує ризик летального результату. У післяопераційному періоді можлива декомпенсація наявних хронічних захворювань, розвиток інтеркуррентних інфекцій, тромбозів, застійної пневмонії та інших ускладнень, пов'язаних із загальним важким станом, різким ослабленням організму, порушенням діяльності всіх органів і систем.
Діагностика
Через неспецифічність отриманих даних, складнощі при проведенні або тривалості підготовки результатів більшості додаткових досліджень основну роль у постановці діагнозу відіграє характерна клінічна симптоматика. Патогномонічними проявами некротизуючого фасціїту вважаються швидка трансформація вогнища еритеми в бульбашки або зони некрозу, селянина щільність підлягають тканин як в області шкірних змін, так і за її межами, крепітація та інтенсивний больовий синдром, що змінюється шкірною анестезією. Програма обстеження включає такі додаткові методики:
- Візуалізаційні методи. Рентгенографія на ранніх стадіях без змін, в подальшому на знімках проглядається вільний газ. КТ і МРТ свідчать про наявність вільного газу і нерівномірне утовщення фасції, дозволяють уточнити межі зони ураження.
- Загальні лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, тромбоцитопенія, зниження рівня гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові визначається гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, підвищення рівня сечовини, креатиніна, сечової кислоти, велика кількість С-реактивного білка.
- Гістологічне та мікробіологічне дослідження. У зразку тканини виявляються некротичні зміни жирової клітковини і фасції, ознаки васкуліту, локальні крововиливи. При посіві на поживні середовища зазвичай спостерігається зростання стрептококів. Можливе виявлення бактероїдів, ентеробактерій і деяких інших мікроорганізмів у складі мікробних асоціацій.
Диференціальну діагностику проводять з іншими інфекційними процесами, що вражають м'які тканини. Для целюліту та індуративної еритеми характерна відсутність системної токсичності, інтенсивного больового синдрому і мертвіння тканин. При індуративній еритемі в анамнезі у хворих нерідко виявляється туберкульоз. При клостридіальному міонекрозі також виникають осередки некрозу в м'яких тканинах, але вражаються м'язи, а не фасції. Диференціювання міонекрозу і фасціїту проводиться на підставі результатів мікробіологічного дослідження і даних, отриманих під час хірургічного втручання. При синдромі токсичного шоку іншої етіології відсутні симптоми, патогномонічні для некротичного ураження фасції.
Лікування некротизуючого фасціїту
Лікування захворювання здійснюють фахівці в області гнійної хірургії. При виявленні симптомів даної патології показана екстрена госпіталізація в стаціонар з можливістю проведення реанімаційних заходів. Інфузійну терапію починають на етапі транспортування. Переливають водно-сольові розчини, вводять гормональні препарати. При дихальних порушеннях потрібна термінова інтубація трахеї зі штучною підтримкою дихання. План лікування включає:
- Оперативне втручання. За життєвими показаннями в найкоротші терміни після доставки хворого в хірургічне відділення виробляють некректомію. Некротизовані ділянки вичерпуються до незмінних тканин, рану залишають відкритою. Протягом доби виконують повторну ревізію. При прогресуванні патологічного процесу може знадобитися ампутація.
- Антибіотикотерапію. Введення антибактеріальних коштів починають з моменту надходження. Спочатку використовують антибіотики широкого спектру дії, після визначення чутливості збудників виконують корекцію призначень.
- Системну терапію. Під час проведення операції та перебування у відділенні продовжують інфузійну терапію для корекції кислотно-лужного та водно-сольового балансу. Призначають вітаміни і мікроелементи. Для стимуляції імунітету вводять донорську плазму. Для прискорення загоєння рани, нейтралізації ендотоксинів, усунення тканинної гіпоксії виробляють гіпербаричну оксигенацію.
Прогноз і профілактика
Прогноз при некротизуючому фасціїті завжди серйозний. За різними даними, від 20 до 47% випадків захворювання закінчуються загибеллю хворого. В інших випадках в результаті можуть спостерігатися порушення з боку різних органів, обумовлені сепсисом і гострою поліогранною недостатністю в період хвороби. Після видалення осередків некрозу утворюються великі раневі поверхні, що вимагають закриття шляхом проведення пластичних операцій. Можливе рубцювання з виникненням грубих косметичних дефектів, обмеженням функції кінцівки. Профілактика включає заходи щодо попередження імунних порушень, виключення або мінімізації інших факторів ризику. При підозрі на некротизуючий фасціїт необхідне термінове транспортування в хірургічний стаціонар і проведення ургентних лікувальних заходів відразу при вступі.
