Круп - синдром, що виникає при інфекційно-запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів в результаті звужуючої просвіт гортані набряклості. Клінічно круп проявляється осиплістю голосу, лающим кашлем, галасливим диханням і задишкою з утрудненим вдихом. Діагностика та диференційна діагностика крупу проводиться на підставі клініки та історії розвитку захворювання, даних аускультації легенів, лариндержкопії, бактеріологічного посіву, дослідження газового складу крові тощо. Лікується круп залежно від етіології противірусними препаратами, антибіотиками або специфічною антидифтерійною сироваткою. Симптоматична терапія проводиться антиспастичними, седативними, антигістамінними, протикашлевими, гормональними та муколітичними препаратами.
Загальна інформація
Оскільки круп являє собою запалення гортані (ларингіт), що супроводжується її стенозом, то в отоларингології він також носить назву стенозуючий ларингіт. Круп може спостерігатися при поєднанні ларингіту із запальним процесом в розташованих нижче відділах дихальних шляхів (трахеїтом і бронхітом). Розрізняють справжній (дифтерійний) круп, який розвивається при дифтерії, і помилковий круп, що спостерігається при інших інфекційних захворюваннях. Найбільш часто круп відзначається у дітей у віці 1-6 років. Пухка клітковина у дітей цього віку сприяє розвитку вираженого набряку, особливості іннервації обумовлюють появу рефлекторного спазму гортанних м'язів, а конусовидна форма гортані та її малий розмір сприяють швидкому виникненню обструкції. У дорослих, як правило, спостерігається справжній круп.
Круп.
Причини виникнення крупа
Круп має інфекційну етіологію і може бути викликаний бактеріями або вірусами, рідше - грибковою флорою. Інфекційні агенти проникають в гортань повітряно-крапельним шляхом через носоглотку при вдиханні зараженого повітря. Справжній круп виникає при інфікуванні дифтерійною паличкою. Помилковий круп часто розвивається на тлі риніту, фарингіту або ларинготрахеїту вірусного генезу при ГРВІ, грипу, аденовірусної інфекції, скарлатині, кору, вітряній віспі. Бактеріальна етіологія помилкового крупу зазвичай обумовлена неспецифічною мікрофлорою: стафілококом, стрептококом, гемофільною паличкою. У рідкісних випадках спостерігається круп, викликаний специфічною інфекцією при ларингіті, що виник на тлі мікоплазмозу, хламідіозу, сифілісу, туберкульозу тощо.
Розвитку крупу на тлі інфекційного захворювання сприяє ослаблений стан організму, який частіше спостерігається у дітей, які перенесли гіпоксію плоду, родову травму, рахіт; страждають хронічними захворюваннями або діатезом.
Патогенез
Круп виникає в результаті декількох складових, що супроводжують запальний процес в гортані: значного набряку гортані, рефлекторного спазму звужуючих гортань м'язів, скупчення в її просвіті густого секрету (мокротиння) і фібринозних плівок. Залежно від поширеності запального ураження верхніх дихальних шляхів може спостерігатися ларингіт, ларинготрахеїт або ларинготрахеобронхіт. У всіх цих випадках характеризуюче круп стенозування відбувається саме на рівні підскладкового простору гортані, оскільки область голосових зв'язок є найбільш вузьким місцем дихального тракту.
Обумовлююча круп обструкція призводить до утруднення вдиху і зменшення кількості повітря, що потрапляє під час вдиху в дихальні шляхи. Відповідно зменшується і кількість кисню, що надходить в організм, що викликає розвиток гіпоксії - кисневого голодування. При цьому стан хворого крупом безпосередньо залежить від ступеня обструкції. На початковому етапі ускладнення проходження повітря в дихальні шляхи компенсується посиленою роботою дихальних м'язів. Виражене звуження гортані призводить до зриву компенсаторних механізмів і появи парадоксального дихання. Круп у цій стадії може закінчитися повним припиненням надходження повітря в дихальні шляхи (асфіксією) і смертельним результатом.
Справжній круп відрізняється тим, що в його патогенезі провідна роль належить неухильно прогресуючої набряклості гортані, в той час як помилковий круп характеризується раптовим виникненням рефлекторного спазму гортанних м'язів або обтурації просвіту гортані, що скупчилася в ній густим слизом. Внаслідок цього у пацієнтів з дифтерійним крупом спостерігається поступово наростаюче посилення дихальних порушень, а у пацієнтів з помилковим крупом дихальна обструкція виникає приступоподібно.
Класифікація
Найбільш важливе значення в клінічній практиці має поділ крупу на істинний і помилковий. Через виникнення помилковий круп класифікується на бактеріальний і вірусний.
Справжній круп характеризується стадійністю течії з послідовним переходом з однієї стадії в іншу. Залежно від цього виділяють: круп дисфонічної (катаральної) стадії, круп стенотичної стадії і круп асфіксичної стадії. Помилковий круп класифікується за ступенем стеноза гортані. Розрізняють круп з компенсованим стенозом (I ступінь), круп з субкомпенсованим стенозом (II ступінь), круп з декомпенсованим стенозом (III ступінь) і круп в термінальній стадії стенозу (IV ступінь).
Симптоми крупу
Незалежно від етіології круп проявляється кашлем специфічного лающего характеру, галасливим диханням (стридором), осиплістю голосу і загальною симптоматикою. Звуження просвіту гортані обумовлює наявність типової для пацієнтів з крупом інспіраторної задишки - дихання з утрудненим вдихом. Виражена задишка супроводжується втягненням міжреберій і яремної ямки. При декомпенсації стеноза гортані можлива поява змішаного інспіраторно-експіраторного задишки і парадоксального дихання. Останнє характеризується тим, що грудна клітина неправильно бере участь у дихальному акті: у фазу видиху вона розширюється, а в період вдиху зменшується.
У пацієнтів з крупом повітря з шумом проходить через стенозовану гортань, викликаючи стридор. Круп, в патогенезі якого переважає набряк гортані, проявляється свистячим диханням. При вираженій гіперсекреції і скупченні мокротиння в просвіті гортані дихання набуває клокочущий і хриплячий характер. Якщо домінує спастичний компонент обструкції, звукова характеристика дихання носить мінливий характер. Зменшення інтенсивності супроводжуючого дихання шуму може свідчити про посилення стенозу.
Загальна симптоматика залежно від виду збудника і стану реактивності організму хворого крупом може бути виражена різною мірою. Дифтерійний круп характеризується високим підйомом температури і значною інтоксикацією: головний біль, втрата апетиту, слабкість, стомлюваність. Помилковий круп, обумовлений аденовірусною або парагрипозною інфекцією, частіше протікає з субфебрильною температурою. Залежно від ступеня обструкції дихальних шляхів у пацієнта з крупом спостерігаються ознаки гіпоксії: занепокоєння або загальмованість, блідість шкірних покривів, периоральний або дифузний ціаноз, тахікардія, що в стадії декомпенсації змінюється брадикардією. Перебіг крупу може ускладнитися розвитком бронхіту, пневмонії, отиту, кон'юнктивіту, синуситу, менінгіту.
Діагностика
Круп може бути діагностований педіатром, терапевтом або отоларингологом. При розвитку бронхо-легеневих ускладнень інфекції необхідна консультація пульмонолога. Круп при сифілісі діагностується спільно з венерологом, при туберкульозі гортані - спільно з фтизіатром. Діагностувати круп дозволяє характерна клініка, анамнез захворювання, дані аускультації, лариндержкопії та додаткових досліджень.
При аускультації в легенях вислуховуються сухі хрипи свистячого характеру. Поява вологих хрипів говорить про посилення захворювання. Ларингоскопічна картина дозволяє визначити ступінь звуження гортані і поширеність процесу, виявити характерні для дифтерії фібринозні плівки. Верифікація збудника проводиться при мікроскопії та бакпосеві мазків із зіва, ПЛР-дослідженні, ІФА та РИФ діагностиці. Для виявлення сифілісу обов'язковим є RPR-тест. Про ступінь гіпоксії судять за результатами аналізу газового складу крові та її кислотно-основного стану.
При розвитку ускладнень залежно від їх характеру пацієнту проводять фариндержкопію, отоскопію, риноскопію, рентгенографію легенів і навколоносових пазух, люмбальну пункцію. Дифдіагностика крупу проводиться з кашлюком, чужорідним тілом гортані, заглоточним абсцесом, епіглотитом, бронхіальною астмою, пухлинами гортані, у грудних дітей - з вродженим стридором.
Диференційна діагностика істинного і помилкового крупу
Справжній і помилковий круп виникають на тлі основного захворювання на 2-3-й день від підйому температури і появи загальних симптомів. Схожий початок змінюється помітною відмінністю в подальшому перебігу захворювання. Так, справжній круп характеризується поступовим збільшенням ступеня обструкції гортані та відповідним поступовим розвитком дихальних порушень. У його перебігу виділяють дисфонічну стадію, що протікає без ознак обструкції, стенотичну та асфіксичну стадії. При помилковому крупі стадійність течії відсутня, ступінь звуження гортані змінюється протягом доби, виражена обструкція розвивається раптово у вигляді нападу (частіше в нічний час).
Набряклість голосових зв'язок, що супроводжує справжній круп, призводить до поступового посилювання порушень голосу (дисфонії) аж до повної афонії. Характерна відсутність посилення голосу під час кашлю, крику або плачу. При наступі афонії відзначається беззвучний кашель і плач. Помилковий круп зазвичай супроводжується осиплістю голосу, але ніколи не призводить до афонії. Посилення голосу при крику і кашлі зберігається.
У ході ларингоскопії у пацієнтів з справжнім крупом виявляються катаральні зміни слизової гортані (набряк і гіперемія), звуження її просвіту і характерні дифтерійні нальоти. Найчастіше дифтерійні нальоти виявляються і при огляді зіву. Вони погано знімаються і нерідко оголюють під собою невеликі виразкові дефекти. При хибному крупі ларингоскопія визначає катаральне запалення, стеноз гортані і скупчення в ній великої кількості густої суті. Можливо наявність наліту, що легко видаляється. Остаточно диференціювати справжній і помилковий круп допомагає бактеріологічне дослідження мазків із зіва. Виявлення дифтерійної палички на 100% підтверджує діагноз справжнього крупу.
Лікування крупа
Пацієнти з справжнім крупом в обов'язковому порядку госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Їх лікування залежно від тяжкості стану проводять внутрішньомишковим або внутрішньовенним введенням антидифтерійної сироватки. Використовують дезінтоксикаційне лікування: крапельне введення розчину глюкози, кокарбоксилазу, за показаннями - глюкокортикостероїди (переднизолон). При розвитку вираженої інтоксикації застосовують методи екстракорпоральної гемокорекції (дискретний і мембранний плазмофорез, гемосорбцію).
Лікування помилкового крупу проводиться антигістамінними, антиспастичними, седативними препаратами. При сухому виснажливому кашлі показані протикашлеві засоби (глауцин, преноксдіазин, окселадин, кодеїн), при вологому кашлі - муколітики (карбоцистеїн, ацетилцистеїн, амброксол). У важких випадках при суб- і декомпенсованому стінозі гортані можливе призначення глюкокортикостероїдів. Круп вірусної етіології лікується препаратами з противірусним ефектом (інтерферон альфа-2b, протефлазид). Пацієнтам з бактеріальним крупом або загрозою вторинного інфікування проводиться антибіотикотерапія. Препарат підбирається у відповідність з результатами виконаної в ході бакпосєва антибіотикограми. Проводиться інгаляційна терапія лужними розчинами, при ознаках гіпоксії - оксигенотерапія. Виражений стеноз гортані із загрозою асфіксії є показом до трахеотомії.
Профілактика
Специфічна профілактика дифтерії та справжнього крупу проводиться шляхом масової вакцинації дітей, починаючи з трьох місяців життя. Помилковий круп не має специфічних заходів профілактики. У його попередженні важлива роль відводиться підвищенню захисних сил організму (правильне харчування, загартовування і здоровий спосіб життя), своєчасному лікуванню запальних захворювань носоглотки та інфекцій верхніх дихальних шляхів.
