Кишковий свищ - неприродна комунікація між просвітом кишкової трубки та іншими органами або шкірою. Внутрішні свищі часто протягом тривалого часу нічим не проявляються. Зовнішні свищі виявляються при наявності гирла на шкірі, через яке відходить калове відділяється і гази, мацерації шкірних покривів навколо свища. Також може відзначатися прогресуюче схуднення, наростаюча поліорганна недостатність. Діагноз ставиться за допомогою рентгенологічних, ендоскопічних і лабораторних досліджень, проб з барвниками. Консервативне лікування може використовуватися при наявності трубчастих свищів, а також як етап підготовки до операції при губчастих свищах.
Загальна інформація
Кишковий свищ - важка хірургічна патологія, частота якої прогресивно зростає, оскільки збільшується загальна кількість запальних захворювань кишківника, які найчастіше призводять до формування протиприродних комунікацій. Виділяють вроджені, придбані та штучно створені форми даного захворювання (в основному для ентерального харчування або декомпресії кишечника). Перша операція з усунення кишкового свища була проведена ще в 1828 році, в наступні роки техніка оперативних втручань вдосконалювалася, розроблялися позабрюшинні методики хірургічного лікування. На сьогоднішній день акцент робиться на своєчасне виявлення та консервативну терапію кишкових свищів.
Кишковий свищ
Причини кишкового свища
Найбільш частою причиною утворення свища є некроз кишкової стінки внаслідок локального порушення кровообігу. Призвести до цього можуть запальні захворювання (гострий апендицит, хвороба Крона, дивертикули кишківника, рак, актиномікоз, туберкульозне ураження кишкової трубки) і порушення кровообігу та харчування стінки кишки (ущемлена грижа, патологія судин брижийки). Формування свищів часто відбувається на тлі проникаючих і тупих травм живота. Дуже поширеними причинами дозрівання свищевого ходу (до 70% всіх випадків) служать різні післяопераційні ускладнення: міжпетельні абсцеси, перитоніт, кишкова непрохідність, неспроможність швів на кишковій стінці.
Більш рідкісною причиною утворення свищів служать порушення ембріогенезу (незаращення жовточного протоку, атрезія дистальних ділянок кишківника з виникненням кишково-маточних, кишково-бульбашкових і аноректальних свищів). Це досить рідкісна патологія. У воєнний час в якості причини формування кишкових свищів переважають проникаючі вогнепальні та осколкові поранення органів черевної порожнини.
Утворення свищевих ходів між кишечником, іншими органами і шкірою призводить до важких розладів в організмі. Основні патогенетичні механізми розвитку поліорганної недостатності пов'язані з втратою харчового хімуса, порушенням всмоктування поживних речовин, інтоксикацією внаслідок запального процесу в області свищового ходу. Найбільш небезпечними в прогностичному плані є високі свищі тонкої кишки: по такому свищевому ходу протягом доби може виливатися до 10 літрів вмісту, що призводить до втрати чималої кількості рідини, травних соків і ферментів, електролітів і нутрієнтів. Значно знижується обсяг циркулюючої крові, відбувається гемоконцентрація, що виражається підвищенням гематокритного числа. Через виражене зневоднення знижується обсяг крові, що циркулює через канальці нирок, страждає діурез. Компенсаторно підвищується продукція альдостерону, який сприяє інтенсивному виведенню калію з організму.
Всмоктування нутрієнтів у кишківнику також страждає. Покриття енергетичних запитів організму спочатку відбувається за рахунок розщеплення запасів глікогену в печінці і м'язах, потім включаються катаболічні процеси з використанням ендогенних запасів білка і жиру. Розпад клітин при надлишковому катаболізмі призводить до накопичення в організмі калію, токсичних продуктів обміну, що ще більше посилює ниркову недостатність, оскільки саме нирки відповідають за виведення продуктів катаболізму з організму. Розвиваються виснаження і поліорганна недостатність, які в 40% випадків можуть призводити до смерті пацієнта.
Низькі тонкокишкові, а також толстокишкові свищі рідко призводять до виражених дистрофічних змін в організмі. Основна маса поживних речовин і рідини всмоктується у верхніх відділах тонкого кишківника, тому втрата кишкового вмісту на рівні дистальних відділів травної трубки не призводить до значного зневоднення, дефіциту нутрієнтів і виснаження. Найбільшу проблему при низьких кишкових свищах представляє атрофія слизової відводячого відділу кишечника, що підвищує частоту післяопераційних ускладнень у майбутньому.
Класифікація кишкового свища
З етіології розрізняють вроджені і придбані свищі кишечника. Вроджені форми представляють не більше 2,5% всіх випадків, зазвичай пов'язані з недорозвиненням кишкової трубки або незаращенням кишково-бульбашкового протоку. Серед придбаних кишкових свищів близько 50% займають післяопераційні. Особливу групу придбаних форм захворювання складають штучно накладені отвори для ентерального харчування, розвантаження кишечника при перитоніті, кишковій непрохідності, пухлинах кишки. Безпосередньою причиною утворення свищевого ходу можуть служити: виникнення або прогресування деструктивного запального вогнища; спонтанний розтин абсцесу черевної порожнини; розрив петлі кишечника при спробі вправлення ущемленої грижі; прогресування пухлинного процесу з проростанням передньої черевної стінки.
Існує кілька морфологічних класифікації даної патології. За типом повідомлення розрізняють внутрішні, зовнішні і змішані свищі. Внутрішні з'єднують порожнину кишки з іншими внутрішніми органами (матка, сечовий міхур, інші відділи кишечника), зовнішні відкриваються на поверхню шкіри. Змішані свищеві ходи мають вихід і в інші органи, і на шкіру. Також виділяють сформовані та несформовані типи. До несформованих відносять свищі, що відкриваються в рану черевної стінки або гнійну порожнину, а також не мають свищевого ходу через прирощення слизової оболонки кишки до шкіри (губовидний свищ). Сформовані свищі характеризуються наявністю чітко оформленого свищевого ходу, вистланого епітелієм (трубчастий свищ). Трубчасті можуть мати різноманітні по довжині, ширині і будові ходи (прямі або ізвинені), проте діаметр гирла завжди менше, ніж у губчастого. Також свищі можуть бути одиночними і множинними (на одній петлі кишки, на різних петлях, у різних відділах кишечника).
Залежно від пасажу вмісту кишечника свищі можуть бути повними (весь вміст виливається з кишечника, не надходячи у відповідну петлю) і неповними (вміст кишечника надходить назовні тільки частково). Повні свищі часто характеризуються наявністю кишкової шпори. Шпора може бути справжньою (постійне невлаштоване випинання стінки кишки, протилежної свищу, в порожнину кишкової трубки з перекриттям її просвіту) і помилковою (випинання стінки кишки рухоме і усуттєве). Справжні шпори часто призводять до утворення повних губоподібних свищів.
За характером відокремлюваного розрізняють калові кишкові свищі, слизові, гнійні та комбіновані. Також у класифікації враховується наявність ускладнень: місцевих (запалення, дерматит, евентрація кишківника), загальних (виснаження, депресія).
Симптоми кишкового свища
Клінічні прояви кишкових свищів великою мірою залежать від їх локалізації, морфологічних характеристик, часу виникнення. Сформовані свищі мають більш сприятливий перебіг, зазвичай не супроводжуються важкими загальними симптомами. Несформовані свищі, навіть низькі, протікають на тлі інтоксикації за рахунок запального процесу в області гирла свищевого ходу.
Внутрішні міжкишкові свищі можуть ніяк не проявлятися тривалий час. При наявності кишково-маточних, кишково-бульбашкових свищів зазвичай відзначається виділення калових мас з вологаїща, примесь кала в сечовипусканні, запальний процес органів малого тазу. Високі тонкокишково-толстокишкові свищі супроводжуються досить вираженою клінікою: наполегливою діареєю, поступовою, але значною втратою ваги.
Зовнішні свищі також мають свої клінічні особливості, обумовлені локалізацією. Високі тонкокишкові зовнішні свищі характеризуються наявністю дефекту на шкірі, через який рясно виділяється жовтий, пеністий кишковий вміст, що містить харчовий хімус, шлунковий і панкреатичний соки, жовч. Навколо свищевого ходу швидко розвивається мацерація, дерматит. Втрати рідини за високим свищем тонкої кишки значні, призводять до поступової декомпенсації загального стану і розвитку поліорганної недостатності. Втрата ваги може досягати 50%, поступово розгортається клініка важкого виснаження, депресія. Низькі свищі товстої кишки протікають легше, їм не супроводжують великі втрати рідини. Враховуючи те, що калові маси в товстому кишечнику вже сформовані, вираженої мацерації шкіри і дерматитів також не буває.
До найбільш частих ускладнень кишкових свищів відносять виснаження, порушення водно-електролітного балансу, сепсис, дерматит, кровотечу, випадання слизової оболонки кишки в свищовий хід.
Діагностика кишкового свища
Консультації гастроентеролога і хірурга потрібні для візуального огляду, пальцевого дослідження свищевого ходу. Під час клінічного огляду встановлюється факт наявності свищевого ходу, його морфологічні характеристики. Правильно проведений огляд області свищевого ходу дозволить призначити необхідні для підтвердження діагнозу дослідження. Для уточнення локалізації свища може знадобитися аналіз відокремлюваного на предмет наявності в ньому білірубіну, жовчних кислот, панкреатичних ферментів. Також велике клінічне значення мають проби з барвниками. При підозрі на свищ тонкої кишки метиленовий синій дають випити, при наявності свищу товстої кишки - вводять у вигляді клізми. Залежно від часу появи барвника у відокремлюваному зі свищевого ходу і встановлюється точна локалізація свищу.
Для оцінки стану внутрішніх органів, взаємовідносини їх зі свищовим ходом може знадобитися УЗД органів черевної порожнини, мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Також широке застосування знайшли рентгенконтрастні методики: рентгенографія пасажу барія по тонкому кишківнику, іррігоскопія, фістулографія (введення контрасту в свищовий хід).
Консультація лікаря-ендоскопіста необхідна для проведення ЕГДС, фіброколоноскопії. При використанні цих методів дослідження лікар отримує можливість оглянути внутрішнє гирло свища, оцінити стан слизової оболонки кишечника, виявити справжню або помилкову шпору.
Лікування кишкового свища
Лікування пацієнтів з високими тонкокишковими свищами проводиться у відділеннях інтенсивної терапії та хірургії; хворі з толстокишковими свищами без вираженої симптоматики можуть отримувати лікування у відділенні гастроентерології або амбулаторно. Терапію кишкових свищів завжди починають з консервативних заходів. Проводиться заповнення дефіциту рідини, нормалізація іонно-електролітного стану. Якщо в області свищевого ходу є гнійна рана, абсцес, виражений дерматит - здійснюється ерадикація вогнища інфекції, що супроводжується дезінтоксикаційною терапією.
Місцева терапія включає в себе використання пов'язок з гіпертонічними і ферментними розчинами, антисептичних мазей і паст. Здійснюється захист шкіри від кишкового відокремлюваного будь-якими доступними методами. Фізичне екранування полягає в створенні бар'єру між шкірою і рідким вмістом кишківника за допомогою паст, клею (BF1, БФ2), полімерних плівок та ін. Біохімічний метод - обкладання гирла свища серветками, змоченими в яєчному білку, молоці, молочній кислоті. Для механічного захисту використовують різноманітні аспіратори та обтуратори, що перешкоджають виділенню кишкового вмісту назовні. Для знешкодження шлункового та панкреатичного соку застосовують гістаміноблокатори, протеолітичні ферменти.
У період консервативного лікування потрібно налагодити повноцінне і різноманітне ентеральне, а при необхідності і парентеральне харчування. Консервативні заходи можуть призвести до закриття трубчастих свищів протягом одного-двох місяців. Губчасті свищі потребують оперативного лікування, проте перелічені напрямки нехірургічного лікування використовуються в якості підготовки до операції. Також операція показана і при трубчастих свищах, якщо консервативні заходи не призвели до мимовільного закриття свищевого ходу. Це може статися при наявності непрохідності кишкової трубки дистальніше свища; якщо причиною формування свища послужило чужорідне тіло; при освіті дуже високих свищів з великою кількістю відокремлюваного; при супутніх запальних захворюваннях кишківника; при виявленні ракової пухлини в стадії розпаду.
Хірургічне лікування вимагає ретельної, тривалої передопераційної підготовки. Винятком є високі тонкокишкові свищі з формуванням поліорганної недостатності - при їх наявності підготовка не повинна займати більше декількох годин. Під час операції проводиться визначення точної локалізації свища, його вичерпування разом з ураженою ділянкою кишки, накладення міжкишкового ^ омозу. При деяких видах свищів можливе їх позабрюшинне закриття.
Прогноз і профілактика кишкового свища
Смертність після оперативного лікування кишкових свищів сягає 2-10% (залежно від виду свища і стану пацієнта перед операцією). Найчастіші причини смерті таких хворих - сепсис і ниркова недостатність. При своєчасному виявленні свищевого ходу можливе його мимовільне закриття на тлі консервативної терапії в 40% випадків. Профілактика утворення кишкових свищів полягає у своєчасному виявленні та лікуванні фонових захворювань, що призводять до формування свищових ходів.
