Мезотимпанит - це варіант хронічного гнійного запалення порожнини середнього вуха, який супроводжується перфорацією барабанної перепонки в центральному відділі. Основні симптоми захворювання - зниження гостроти слуху, отрію, інтоксикаційний синдром, почуття «закладеності» вуха, шум різного характеру. Клінічна картина зрідка доповнюється вестибулярними порушеннями і больовими відчуттями. Діагностика полягає в зборі анамнезу і скарг, проведенні отоскопії, отоендоскопії, камертональних проб, аудіометрії, лабораторних тестів, комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії. Лікування ґрунтується на антибіотикотерапії, тімпанопластиці та симптоматичних заходах.
Загальна інформація
Мезотимпаніт становить понад 50% від усіх форм хронічного гнійного середнього отиту (ХДСО). Загальна поширеність захворювання - від 2 до 35% населення Землі. На території Росії ця патологія зустрічається з частотою від 8,2 до 40,1 на 1 000 осіб. Від 6 до 8% хворих, яким потрібна госпіталізація та лікування в умовах стаціонару, страждають від ХМСО. Мезотимпаніт вважається відносно сприятливою формою захворювання, оскільки не супроводжується вираженою деструкцією кісткових структур. Однак при тривалому перебігу хвороби більш ніж у 55% пацієнтів розвивається карієс слухових кісточок, а у 20-23% - лізис стінок барабанної порожнини. Летальність при виникненні ускладнень коливається в межах 15-25%.
Мезотимпаніт
Причини мезотимпаніта
Основна причина розвитку мезотимпаніта - перехід гострого ексудативного середнього отиту в хронічну форму. При цьому склад бактеріальної мікрофлори порівняно з гострим процесом дещо змінюється, часто визначається наявність кількох збудників одночасно. В основному це аероби Pseudomonas aeruginosa і Staphylococcus aureus, які виявляються у 50-85% хворих. Рідше виявляється анаеробна флора, представлена грамполоджувальними кокками (Peptocococcus і Peptostreptococcus), Bacteroides або грамотрицькими Klebsiella і Proteus. Гриби роду Aspergillus і Candida визначаються у 2-15% хворих.
Виділяють фактори, які сприяють хронізації запалення барабанної порожнини і розвитку мезотимпаніту. До них належать:
- Захворювання носової порожнини та носоглотки. У цю групу патологій включають пухлини, розростання аденоїдних вегетацій, деформації носової перегородки та інші стани, які погіршують дренажну функцію слухової труби, перешкоджаючи відтоку гнійних мас з барабанної порожнини.
- Аномалії будови щелепно-лицьової області. У список входить атрезія хоан, синдром Дауна, заяча губа, та інші вади, які деформують або перекривають просвіт євстахієвої труби.
- Супутні патології. В першу чергу це стосується цукрового діабету, який знижує місцеву резистентність тканин, сприяє високій активності патогенної мікрофлори.
- Імунодефіцитні стани. Відсутність системної імунної відповіді забезпечує безконтрольне розмноження флори, швидке формування ускладнень, генералізацію інфекції. До таких станів належать останні стадії розвитку ракових захворювань, онкогематологічні патології, СНІД.
- Неадекватне лікування гострого отиту. Неправильно підібрані антибактеріальні препарати, недотримання дози або неповний курс антибіотикотерапії сприяє не тільки переходу гострого захворювання в ХДСО, але і резистентності мікрофлори до препаратів.
Патогенез
Розвиток мезотимпаніта ґрунтується на первинному гострому запаленні слизових оболонок структур середнього вуха. Надалі через порушення функції слухового каналу, невиправдане використання антибіотиків, місцевого та системного імунодефіциту або приєднання анаеробної мікрофлори виникає мукозит. Останній являє собою варіант ураження середнього вуха, що супроводжується поєднанням гіперплазії власної платівки слизової оболонки і гіперсекреції покровного епітелію барабанної перепонки. Такі патологічні зміни в поєднанні з високою активністю патогенної мікрофлори і токсичним впливом продуктів її життєдіяльності призводять до гнійного розплавлення натягнутої частини барабанної перепонки. Паралельно відбувається виділення літичних ферментів, лімфокінів, цитокінів і факторів зростання. Це стає причиною проліферації, диференціювання та міграції кератиноцитів у холестеатомному матриксі, провокує формування холестеатоми, деструкції інших кісткових структур.
Симптоми мезотимпаніта
Загострення захворювання зазвичай відбувається на тлі перенесеної гострої вірусної інфекції, переохолодження або потрапляння води у вушний канал. Первинним симптомом у більшості пацієнтів є поступове одностороннє погіршення слуху з боку ураження. У деяких хворих з кожним повторним епізодом мезотимпаніта гострота слуху прогресивно знижується. На загострення хронічного отиту також вказує виникнення синдрому інтоксикації - підвищення температури тіла до 39,0 ° C, озноб, сонливість, слабкість, нездужання, загальний ноющая головний біль.
При подальшому розвитку захворювання з'являються виділення з вуха, які можуть мати різний характер - від невеликої кількості слизових до рясних гнійних з іхорозним запахом. Відігріючи часто доповнюється почуттям «закладеності» у вусі, слабовираженому болем або дискомфортом на тлі посиленого сприйняття власного голосу. Більшість хворих чує шум, характер якого залежить від наявних патологічних змін. При наявності великого дефекту барабанної перепонки шум низькочастотний, нагадує гул. У разі ураження внутрішнього вуха виникає високочастотний дзвін, писк або свист.
Приблизно у 10% пацієнтів, які страждають на мезотимпаніт, формується фістула лабіринту, що викликає кохлеовестибулярні порушення. До таких належить запаморочення обертального характеру і порушення стійкості різного ступеня вираженості. Симптоми зазвичай виникають при помірній фізичній активності, поворотах або нахилах голови, рідше - в стані спокою. Рідко зустрічається тупий головний біль отогенного генезу, який може локалізуватися в скроневій, теменній або параорбітальній області.
Ускладнення
Всі ускладнення, що виникають на тлі мезотимпаніта, прийнято ділити на дві основні групи: внутрішньочерепні та позачорепні. До перших належать менінгіти, енцефаліти, абсцеси головного мозку тощо. Їх розвиток обумовлений деструкцією верхньої стінки барабанної порожнини з подальшим поширенням бактеріальної флори і гнійних мас безпосередньо до мозкових оболонок. До групи екстракраніальних ускладнень входить субперіостальний абсцес, мастоїдит, лабіринтит, парез лицьового нерва. Механізм їх розвитку також ґрунтується на гнійному розплавленні стінок середнього вуха, але з залученням у патологічний процес орбіти, сосцевидного відростка, структур, що формують канал лицьового нерва або лабіринту. В останньому випадку часто паралельно виникає глибока нейросенсорна тугоухість. На тлі імунодефіцитних станів існує високий ризик генералізації інфекції та розвитку отогенного сепсису.
Діагностика
Постановка діагнозу мезотимпаніт, як правило, не становить труднощів. Цьому сприяє характерна клінічна картина захворювання і наявність специфічних змін, які визначаються рутинними методами діагностики в отоларингології. Повне обстеження хворого включає в себе:
- Аналіз скарг і анамнезу. Крім ознак кондуктивної тугоухості і отореї в анамнезі у хворого майже завжди присутній раніше перенесений гострий гнійний середній отит або загострення мезотимпаніта. Також отоларинголог уточнює наявність можливих факторів або захворювань.
- Отоскопія. Отоскопічна картина при цьому варіанті ХДСО характеризується наявністю наскрізного отвору в натягнутій області барабанної перепонки, з якого відбувається виділення патологічних мас. Визначається загальна гіперемія, набряклість країв перфоративного отвору, рідше - грануляційні розростання.
- Отомікроскопія або отоендоскопія. Дослідження дозволяє візуалізувати наявність тімпаносклеротичних осередків або петрифікатів, тімпанофіброзу, ретракційних кишень, мукозиту, поліпозних змін слизових оболонок, визначити карієс або гнійне розплавлення слухових кісточок, деструкцію аттика і адитуса, розвиток холестеатоми
- Камертональне дослідження. Під час тесту Рінне пацієнт з мезотимпанітом голосніше сприймає звучання камертона при розміщенні його ніжки на сосцевидном відростку. За результатами проби Вебера звук, який видає камертон, краще чути з боку ураженого вуха. Зміна результатів тестів вказує на супутнє ураження звукозприємного апарату.
- Тональна порогова аудіометрія. При ізольованому ураженні барабанної перепонки та/або ланцюга слухових кісточок на аудіограмі спостерігається прогресивна депресія кривої повітряної провідності. При поширенні патологічного процесу в лабіринт виникає ураження звукової системи, що відображається паралельним погіршенням кісткового сприйняття звуку.
- Лабораторні аналізи. У загальному аналізі крові при мезотимпаніті визначається підвищення рівня лейкоцитів понад 10 ст.1109/л зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення СОЕ. Проводиться бактеріальний посів патологічних мас, які виділяються з вуха, визначення чутливості висіяної флори до антибіотиків.
- Променеві методи дослідження. Зазвичай використовується КТ скроневих кісток, що дозволяє візуалізувати ураження слизових оболонок середнього вуха, формування рубців біля слухових кісточок, розплавлення довгої ніжки або тіла ковадла, суперструктур стремені. При розвитку ускладнень відбувається деформація і деструкція стінок даху барабанної порожнини або печери, каналу лицьового нерва і формування фістул лабіринту. Рідше застосовується МРТ скроневих кісток для детальної діагностики холестеатомного процесу та його диференціації з іншими патологічними змінами.
Лікування мезотимпаніта
Метою терапії є досягнення стійкої ремісії шляхом санації середнього вуха, запобігання внутрішньочерепних і позацепних ускладнень. Основний метод лікування при мезотимпаніті - хірургічний. Операції обов'язково доповнюються призначенням медикаментозних засобів. Терапевтична програма включає наступні заходи:
- Оперативне втручання. Хірургічна тактика залежить від конкретної клінічної ситуації. У більшості випадків виконується тимпанопластика по Вульштейну, при необхідності - з протезуванням слухових кісточок. При високому ризику розвитку ускладнень проводиться сануюча операція відкритого типу або аттикоантромастоїдотомія з дренуванням печери.
- Антибіотикотерапія. Застосовуються як системні, так і топічні антибактеріальні препарати. Фармакологічні засоби підбираються з урахуванням чутливості патогенної мікрофлори. Основні медикаменти - цефалоспорини II-III покоління, фторхінолони II покоління, напівсинтетичні пеніциліни. З урахуванням одночасної наявності декількох збудників використовуються комбінації з 2-3 антибактеріальних засобів.
- Симптоматичне лікування. Включає використання топічних кортикостероїдів, промивання вуха антисептичними препаратами, призначення імуномодуляторів і вітамінних засобів. При дисфункції слухової труби здійснюється її продування по Політцеру. При необхідності виконується септопластика, аденоідектомія та інші операції, спрямовані на відновлення дренажу середнього вуха.
Прогноз і профілактика
Прогноз при мезотимпаніті відносно сприятливий. При своєчасно розпочатій терапії вдається відновити слух до початкового рівня, уникнути розвитку септичних ускладнень і нейросенсорної тугоухості. При внутрішньочерепному поширенні гнійних мас результат залежить від результатів лікування ускладнень. Профілактика мезотимпаніта передбачає повноцінне раціональне лікування гострої форми гнійного середнього отиту, зміцнення загальних захисних сил організму, своєчасну нормалізацію роботи євстахієвої труби, видалення аденоїдних вегетацій, корекцію інших схвальних факторів.
