Лікарська артропатія - це збірне поняття, що включає в себе велику групу захворювань, обумовлених ураженням суглобів при прийомі лікарських препаратів. Клінічно проявляється болем у суглобах, локальним почервонінням шкіри, набряком навколосуставних тканин, синовіальним випотом, утрудненням руху. Патологія діагностується головним чином на підставі симптоматики та анамнестичних даних. У деяких випадках у постановці діагнозу допомогу надають лабораторні та інструментальні методи дослідження. Для лікування необхідне скасування лікарського засобу, що викликав артропатію, і пошук його альтернативи, а також симптоматична терапія.
Загальна інформація
Лікарська артропатія - низка захворювань, що характеризуються ураженням суглобів, викликаним прийомом лікарських засобів (ЛС). Дана патологія відноситься до одних з найбільш частих проявів лікарської хвороби і включає в себе алергічні артрити, токсичні та побічні ефекти ліків, ураження суглобів при гемодіалізі та ускладнення внутрішньосуставного введення ЛС. Деякі лікарські артропатії специфічні для певної статі і віку. Наприклад, лікарська вовчанка більше зустрічається у чоловіків, а мікрокристалічні артрити та асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГБК) - у жінок. Серед дітей підліткового віку поширена хінолонова артропатія.
Лікарська артропатія
Причини лікарської артропатії
До лікарської артропатії передбачають тривале застосування ЛЗ і наявність хронічних захворювань. Наприклад, алергія на тваринах або пилок рослин у кілька разів підвищує ймовірність виникнення алергічного артриту. Безпосередні причини артропатії лікарського генезу такі:
- Алергічні реакції. Найбільш поширена причина лікарського ураження суглобів. Прийом препаратів, що володіють вираженими алергенними властивостями (антибіотиків, анальгетиків та ін.), може спровокувати запальні процеси в суглобах.
- Токсична дія ЛС. Певні препарати (наприклад, протитуберкульозні антибіотики) здатні пошкоджувати суглоби за рахунок погіршення мікроциркуляції, гальмування утворення структурних елементів хрящів або ураження вегетативних нервових волокон, іннервуючих суглоби.
- Порушення процесів метаболізму. Лікарська артропатія також розвивається при використанні ЛС, що викликають зрушення в обміні ендогенних органічних сполук (наприклад, прискорення освіти і уповільнення екскреції сечової кислоти), що призводить до відкладення кристалів або солей на поверхні суглобів і сухожиллях.
- Гемодіаліз. У пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що знаходяться на діалізній терапії, знижено виведення солей кальцію. У результаті ці солі відкладаються на сухожиллях і синовіальній оболонці суглобів у вигляді гідроксиапатиту кальцію.
- Внутрішньостатеве введення ЛС. Бактеріальне обсіменіння порожнини суглоба можливе при недотриманні правил асептики та антисептики під час внутрішньосуставної ін'єкції ліків.
Деякі артропатії безпосередньо пов'язані з певним ЛЗ або фармакологічною групою. Наприклад, хінолонова артропатія, асептичний остеонекроз розвиваються при терапії глюкокортикостероїдами, анальгетична артропатія - при використанні нестероїдних протизапальних засобів (НПВС), синдром «плече-рука» - при вживанні протитуберкульозних ЛЗ.
Патогенез
Механізм патологічного впливу лікарських препаратів на суглоби різний. При алергічному артриті ураження суглобів відбувається за рахунок алергічного запалення - відкладення комплексів «алерген-антитіло», вивільнення з тучних клітин гістаміну, серотоніну, лейкотрієнів, лімфоцитарної інфільтрації. При активації розпаду нуклеотидів і пригніченні секреції сечової кислоти в дистальних канальцях нирок її кристали відкладаються в суглобах (лікарська подагра). Пошкодження симпатичних нервів протитуберкульозними ЛС порушує нервову трофіку суглобів і м'язів верхніх кінцівок. Такі ЛС, як гідразалін і квітень здатні стимулювати вироблення антитіл до клітинних ядрів і ядерних компонентів, тим самим імітуючи системну червону вовчанку (лікарський вовчанковий синдром). Деякі медикаменти викликають загострення запального захворювання суглобів (ревматоїдного артриту).
Класифікація
Залежно від клінічних проявів, патогенетичного механізму, а також від лікарського препарату, що викликав ураження суглобів, виділяють такі форми лікарської артропатії:
- Алергічні артрити. Найчастіша форма лікарської артропатії. Розвивається при вживанні антибіотиків пеніцилінового ряду, гепарину, інсуліну, барбітуратів, анальгіну.
- Мікрокристалічні артрити. Виникають внаслідок відкладення солей або кристалів різних сполук у суглобах і навколосуставних тканинах:
- Лікарська подагра. Викликається прийомом ЛС, що порушують пуриновий обмін - панкреатину, ціанокобаламіну, нікотинової кислоти, цитостатиків, діуретиків, саліцилатів.
- Пірофосфатна артропатія. ЛС, що сприяють відкладенню пірофосфату кальцію в суглобах - тиреоїдні гормони, цитрат кальцію і натрію.
- Гідроксиапатитна артропатія. При цій формі відбувається кальцифікація суглобів і сухожиль. Спричиняється тривалим прийомом вітаміну D, аскорбінової кислоти, сеансами гемодіалізу.
- Поразка суглобів в рамках лікарського вовчанкового синдрому. Існує безліч ЛС, здатних індукувати розвиток лікарської вовчанки - квітень, гідралазин, карбамазепін, D-пеніцилламін, метилдопа, новокаінамід, міноциклін, сульфасалазин. На відміну від СКВ, лікарська вовчанка частіше розвивається у чоловіків.
- Ускладнення при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами. До них належать стероїдний псевдоревматизм і АНГБК.
- Загострення ревматоїдного артриту (РА). Препарати заліза, золота, тиреостатики можуть спровокувати перехід РА у важку форму з системними проявами.
- Гемартроз. Крововилив у порожнину суглоба відбувається при вживанні ЛС, що знижують згортання крові - варфарину, гепарину, нових оральних ^ агулянтів. Характерно крововилив у колінний і плечовий суглоби.
- Синдром «плече-пензель» (альгодістрофічний синдром верхньої кінцівки). Розвивається при прийомі протитуберкульозних ЛС.
- Анальгетична артропатія. Виникає при тривалому вживанні НПВС, які пригнічують анаболічні процеси в хрящовій тканині.
- Хінолонова артропатія. Розвивається при застосуванні антибіотиків з групи фторхінолонів.
- Ускладнення при внутрішньосуставному введення ліків. Дана форма зустрічається вкрай рідко. Причиною є недостатня антисептична обробка місця ін'єкції.
Симптоми лікарської артропатії
Основні клінічні прояви - болі в суглобах, гіпертермія і почервоніння шкірних покривів над суглобами, утруднення руху. Ці ознаки можуть з'явитися відразу після прийому ліків або через певний час (від декількох днів до декількох місяців). Характер течії, зворотність змін, ураження певних груп суглобів, наявність випуску залежить від виду лікарської артропатії.
Для алергічних артритів характерна гостра течія, летючі болі середньої інтенсивності, що посилюються при русі, ураження як великих, так і дрібних суглобів, їх набряклість, повна зворотність змін. Також присутні інші симптоми алергії (висипання на шкірі, свербіж, ринокон'юнктивіт, бронхіальна астма, набряк Квінке). Залучені 2-4 суглоби (олігоартрит). Простежується чіткий зв'язок між прийомом ліків і виникненням артриту.
Для розвитку мікрокристалічних артритів необхідний тривалий (місяці, роки) прийом провокуючих ЛС. Для лікарської подагри типовий гострий сильний біль в одному суглобі (найчастіше в I плюснефаланговому) з вираженою припухлістю, почервонінням шкіри. Найменший рух викликає біль. Напад супроводжується підвищенням температури, ознобом, погіршенням загального самопочуття. Підагричні вузли (тофуси) розташовуються на шкірі вушних раковин, задній поверхні ліктьових суглобів і пензлів. Пірофосфатна і гідроксиапатитна артропатії відрізняються від подагри відсутністю лихоманки і тофусів, меншою тяжкістю і улюбленою локалізацією (для пірофосфатної артропатії - колінний і лучезапястний суглоби, для гідроксиапатитної - плечовий). Мікрокристалічні артрити призводять до деформації суглобів.
Ураження суглобів при лікарській вовчанці розвивається поступово - з'являються незначні артралгії дрібних суглобів, без ознак артриту, що мають мігруючий характер. Поряд з артропатією, спостерігаються лихоманка, висипання на обличчі у вигляді «метелика», ерозії та виразки в роті, анемічний синдром, нефротичний синдром, плеврит, перикардит, невропатії, психози.
Для АНГБК типові повільно наростаючі ноючі болі в тазостегновому суглобі, що віддають в пах, попереку або стегно, обмеження ротації, згинання і розгинання. При тривалій течії пацієнт починає кульгати при ходьбі, м'язи стегна атрофуються, кінцівка вкорінюється. При синдромі «плече-пензель» за рахунок ураження вегетативних нервів виникають трофічні порушення у верхній кінцівці - спочатку наполегливі пекучі болі і набряк плечового суглоба, потім атрофія м'язів плечового поясу і пензля, розвиток сухожильних контрактур і деформація суглобів.
Хінолонова артропатія проявляється симетричним ураженням великих суглобів з гострим початком (болі, припухлість, обмеження руху), спадним характером, частим запаленням сухожиль (в основному ахіллова). При недостатній антисептичній обробці місця ін'єкції під час введення ліків у суглоб іноді розгортається картина гнійного артриту. З'являються лихоманка, озноб, різка хворобливість і припухлість суглоба. Шкіра над суглобом червоніє, стає гарячою на дотик. Крововилив у суглоб при використанні ^ агулянтів супроводжується розпираючим болем у суглобі, набряклістю, вираженим обмеженням руху.
Ускладнення
У переважній більшості випадків патологічні зміни при лікарських артропатіях повністю обратими. Будь-які залишкові явища і серйозні ускладнення виникають вкрай рідко. У результаті деяких форм можуть розвинутися стійкі виражені деформації та контрактури суглобів, інвалідизуючі пацієнтів. Запалення ахіллового сухожилля при недотриманні спокою може закінчитися його розривом. Великий АНГБК вимагає хірургічного втручання на тазостегновому суглобі. Гнійний артрит при несвоєчасній діагностиці та лікуванні може призвести до флегмона і сепсису.
Діагностика
При лікарській артропатії необхідно звертатися за медичною допомогою до ревматолога або ортопеда. Постановка діагнозу здійснюється на підставі клінічної картини і даних анамнезу (згадка про прийом лікарського препарату). Однак для діагностики деяких форм артропатій лікарського генезу, а також для визначення ступеня ураження суглобів необхідні додаткові методи дослідження:
- Лабораторні. При лікарській подагрі в біохімічному аналізі крові відзначається підвищення сечової кислоти. При гемартрозі в коагулограмі виявляються ознаки гіпокоагуляції. При лікарському вовчаночному синдромі в крові виявляються зниження лейкоцитів і еритроцитів, наявність антинуклеарних антитіл і антитіл до односпіральної ДНК. Останній аналіз є специфічним для лікарської вовчанки.
- Дослідження синовіальної рідини. Виконується пункція ураженого суглоба та мікроскопія синовіальної рідини. При мікрокристалічних артритах на поляризаційній мікроскопії видно кристали моноурату натрію або пірофосфату кальцію. При гнійному артриті пунктат має каламутний колір, містить велику кількість нейтрофілів. При необхідності проводиться бактеріальний посів рідини з визначенням чутливості до антибіотиків.
- Інструментальні. Візуалізуючі дослідження (УЗД, рентгенографія, МРТ суглобів) дозволяють визначити зміну структури субхондральної ділянки кістки (ерозії, некроз, секвестрацію), звуження суглобової щілини, кальцифікацію хрящів і сухожиль, випот у суглобову порожнину, набряк синовіальної
Лікарські артропатії слід диференціювати із захворюваннями суглобів (остеоартроз, остеохондроз, травма, ревматоїдний артрит, гостра ревматична лихоманка, системна червона вовчанка). Алергічні артрити необхідно відрізняти від системних васкулітів, що протікають з алергічним компонентом (синдром Черджа-Стросса, геморагічний васкуліт Шенляйн-Геноха). У диференційній діагностиці беруть участь терапевти, травматологи, алергологи.
Лікування лікарської артропатії
Основне лікування полягає у скасуванні ЛС, що викликав патологію суглобів, і пошуку альтернативних ліків, більш безпечного для пацієнта. Припинення прийому ЛС веде до повного регресу симптомів. Іноді не потрібно будь-якої додаткової терапії. При сильному больовому синдромі призначаються ненаркотичні анальгетики (диклофенак, кеторолак). Для купірування вираженого запалення суглобів використовують глюкокортикостероїди (переднизолон), крім тих випадків, коли ГКС стали причиною лікарської артропатії. При алергічних артритах ефективні ГКС і антигістамінні засоби. Розвиток гнійного артриту вимагає застосування антибіотиків з урахуванням чутливості. При збереженні високого рівня сечової кислоти протягом тривалого часу необхідні гіпоурікемічні ЛС (аллопуринол).
Крововилив у суглоб є показом до лікувальної пункції. При АНГБК консервативна терапія включає препарати, що покращують мікроциркуляцію (дипірідамол, нікотинова кислота), біфосфонати, вітамін D, хондропротектори, курси лікувальної фізкультури. У разі неефективності проводиться хірургічне лікування (остеопластика, вертельна остеотомія).
Прогноз і профілактика
У більшості випадків лікарські артропатії мають сприятливий прогноз. Після скасування ЛС на ступає швидке регресування симптомів і відновлення функціональної активності суглобів. Тяжкі наслідки мають лише деякі форми - АНГБК, гнійний артрит, мікрокристалічні артрити. Профілактика розвитку фармакологічно індукованої артропатії полягає в уникненні необґрунтованого застосування медикаментів. Перед призначенням того чи іншого ЛС, необхідно з'ясувати, чи є у пацієнта хронічні запальні захворювання, алергічні реакції на вовну тварин, пилок рослин або інші препарати.
