Хвороба Альцгеймера - прогресуюча форма сенільної деменції, що призводить до повної втрати когнітивних здібностей, що розвивається переважно після 60-65 років. Клінічно проявляється виникаючим спідволь і постійно прогресуючим розладом когнітивних здібностей: уваги, пам'яті, мови, праксису, гнозису, психомоторної координації, орієнтації та мислення. Діагностувати хворобу Альцгеймера дозволяє ретельний збір анамнезу, ПЕТ головного мозку, виключення інших типів деменції за допомогою ЕЕГ, КТ або МРТ. Лікування є паліативним, включає медикаментозну (інгібітори холінестерази, мемантин) і психосоціальну (арт-терапія, психотерапія, сенсорна інтеграція, симуляція присутності) терапію.
Загальна інформація
Хвороба Альцгеймера отримала свою назву на прізвище німецького психіатра, який вперше описав її в 1906 р. Захворюваність в середньому коливається від 5 до 8 чол. на 1000 населення, що становить близько половини всіх випадків діагностики деменції. У світовому масштабі за даними 2006 р. кількість пацієнтів, які мають хворобу Альцгеймера, склала 26,5 млн. осіб. Відзначається чітка тенденція зростання захворюваності, що робить проблему діагностики та лікування цієї патології одним з важливих завдань сучасної психіатрії та неврології.
Характерна значна кореляція між захворюваністю деменцією альцгеймерівського типу і віком. Так, у віковій групі 65 років відзначається близько 3 випадків хвороби на 1000 осіб, а серед людей у віці 95 років вже 69 випадків на 1000. Показник поширеності даної патології в розвинених країнах значно вищий, оскільки їх населення має більшу тривалість життя. Серед жінок хвороба Альцгеймера зустрічається частіше, ніж серед чоловіків, що частково пов'язують з більш високою, в порівнянні з чоловіками, тривалістю їх життя.
Хвороба Альцгеймера
Причини
Досі етиопатогенез деменції альцгеймерівського типу залишається загадкою для вчених і практиків у галузі медицини. Не встановлено зв'язку з якимись зовнішніми факторами, що запускають хворобу Альцгеймера. Відомо тільки, що морфологічним субстратом хвороби є утворення внутрішньоннейрональних нейрофібрилярних сплетінь і церебральних скупчень бета-амілоїда, так званих «сенільних бляшок», що призводить до дегенерації і загибелі нейронів. Відзначається також зниження рівня холінацетилтрансферази. Ці особливості лягли в основу 3 основних гіпотез, які намагаються пояснити, як розвивається хвороба Альцгеймера.
Більш старою є холінергічна теорія виникнення захворювання, що пов'язує його з дефіцитом ацетилхоліну. Однак результати клінічних досліджень показали нездатність препаратів ацетилхоліну хоча б частково або тимчасово купувати хворобу Альцгеймера. Амілоїдна гіпотеза розвитку хвороби існує з 1991 р. Згідно з нею основою патології є скупчення бета-амілоїду. Цікаво, що ген, який кодує білок-попередник бета-амілоїда, входить до складу 21-ї хромосоми, трисомія якої лежить в основі синдрому Дауна. При цьому у всіх хворих на синдром Дауна, які досягли 40-річного віку, спостерігається альцгеймер-подібна патологія.
Попередніми факторами синтезу патологічного бета-амілоїда названо недостатність процесів мітохондріального окислення, кислішу реакцію міжклітинного середовища, збільшену кількість вільних радикалів. Відкладення патологічного амілоїда відзначаються як в мозковій паренхімі, так і в стінках церебральних судин. Слід зазначити, що подібні відкладення характеризують не тільки хворобу Альцгеймера, вони спостерігаються при церебральних гематомах вродженого генезу, синдромі Дауна і при нормально протікаючих процесах старіння.
За третьою гіпотезою хвороба Альцгеймера пов'язана із загибеллю нейронів в результаті накопичення в них гіперфосфорильованого тау-протеїну, нитки якого склеюються і утворюють клубки. Згідно тау-гіпотезі накопичення білка пов'язане з дефектом в його структурі; утворення сплетінь обумовлює дезінтеграцію внутрішньонейронального транспорту, що в свою чергу призводить до порушення передачі сигналів між нейронами, а потім і до їх руйнування. З іншого боку, утворення нейрофібрилярних клубків спостерігається і при інших церебральних дегенераціях (наприклад, при прогресуючому надядерному паралічі і фронтотемпоральній атрофії). Тому багато дослідників заперечують самостійне патогенетичне значення тау-білка, вважаючи його накопичення наслідком масового руйнування нейронів.
Серед можливих причин, що запускають хворобу Альцгеймера, називають синтез патологічного аполіпопротеїну Е. Останній має спорідненість до амілоїдного протеїну і бере участь у транспортуванні тау-білка, що може лежати в основі типових морфологічних змін захворювання, описаних вище.
На думку багатьох дослідників хвороба Альцгеймера генетично детермінована. Визначено 5 основних генетичних ділянок, з якими пов'язують розвиток захворювання. Вони розташовані на 1, 12, 14, 19 і 21 хромосомах. Мутації в цих локусах призводять до порушень протеїнового обміну церебральних тканин, що тягнуть за собою накопичення амілоїду або тау-білка.
Симптоми хвороби Альцгеймера
У типових випадках хвороба Альцгеймера маніфестує в осіб старше 60-65 років. Вкрай рідко зустрічаються випадки ранньої форми захворювання, що виникають у період від 40 до 60 років. Деменція альцгеймерівського типу характеризується малопомітним і тривалим початком, неухильним прогресуванням без періодів поліпшення стану. Основним субстратом захворювання є розлади вищих нервових функцій. До останніх належать: короткочасна і довготривала пам'ять, уважність, просторово-часова орієнтація, психомоторна координація (праксис), здатність до сприйняття різних аспектів зовнішнього світу (гнозис), мова, контроль і планування вищої нервово-психічної діяльності. Хворобу Альцгеймера підрозділюють на 4 клінічні стадії: передменцію, ранню, помірну і важку деменцію.
Перегляд
На стадії передменції виникають малопомітні когнітивні труднощі, найчастіше виявляються лише в ході детального нейрокогнітивного тестування. Від моменту їх появи до верифікації діагнозу, як правило, проходить 7-8 років. У переважній більшості випадків на перший план виходять порушення пам'яті на недавні події або отриману напередодні інформацію, значні труднощі при необхідності запам'ятати щось нове. Деякі проблеми з виконавчими функціями: когнітивною гнучкістю, здатністю зосередитися, плануванням, абстрактним мисленням і семантичною пам'яттю (утруднене згадування значення деяких слів) зазвичай залишаються непоміченими або «списуються» на вік пацієнта і фізіологічні процеси старіння, що відбуваються в його мозкових структурах. На стадії передіменції може спостерігатися апатія, що є типовим нейропсихіатричним симптомом, стійко присутнім на всіх стадіях захворювання.
Мала вираженість симптомів передіменції дозволяє віднести її до преклінічної стадії захворювання, після якої розвиваються більш виражені когнітивні зміни, що характеризують власне хворобу Альцгеймера. Поруч авторів ця стадія іменується як м'які когнітивні розлади.
Рання деменція
Прогресуюче погіршення пам'яті призводить до настільки виражених симптомів її порушення, що відносити їх до процесів звичайного старіння ставати неможливо. Як правило, це і є приводом для припущення діагнозу «хвороба Альцгеймера». При цьому різні види пам'яті порушуються різною мірою. Найбільш страждає короткострокова пам'ять - здатність запам'ятовувати нову інформацію або недавні події. Мало страждають такі аспекти пам'яті, як неусвідомлена пам'ять завчених раніше дій (імпліцитна пам'ять), спогади віддалених подій життя (епізодична пам'ять) і вивчених колись давно фактів (семантична пам'ять). Розлади пам'яті часто супроводжуються симптомами агнозії - порушеннями слухового, зорового і тактильного сприйняття.
В окремих пацієнтів на перший план у клініці ранньої деменції виходять розлади виконавчих функцій, апраксія, агнозія або порушення мови. Останні характеризуються переважно зниженням темпу мови, збідненням словникового запасу, ослабленням здатності письмово і усно висловлювати свої думки. Однак на цій стадії під час спілкування пацієнт цілком адекватно оперує нескладними поняттями.
Через розлади праксису і планування рухів при виконанні завдань із застосуванням тонкої моторики (малювання, шиття, письмо, одягання), пацієнт має незграбний вигляд. У стадії раней деменції хворий ще здатний незалежно виконувати багато простих завдань. Але в ситуаціях, що потребують складних когнітивних зусиль, він потребує допомоги.
Помірна деменція
Прогресуюче гноблення когнітивних функцій призводить до значного зниження здатності здійснювати незалежні дії. Очевидними стають агнозія і розлади мови. Відзначається парафазія - втрата граматичного ладу мови і її сенсу, оскільки замість забутих слів хворі все частіше вживають невірні слова. Це супроводжується втратою навичок письма (дисграфія) і читання (дислексія). Наростаючий розлад праксису позбавляє пацієнта здатності справлятися навіть з простими повсякденними завданнями, такими як одягання-роздягання, самостійний прийом їжі тощо.
У стадії помірної деменції спостерігаються зміни в довготривалій пам'яті, раніше незачепленій захворюванням. Порушення пам'яті прогресують до такої міри, що пацієнти не пам'ятають навіть своїх найближчих родичів. Характерні нейропсихіатричні симптоми: емоційна лабільність, раптова агресивність, плаксивість, противлення догляду; можливе бродяжництво. Приблизно у 1/3 пацієнтів з хворобою Альцгеймера виявляється синдром помилкової ідентифікації та ін. прояву марення. Може бути недержання сечі.
Важка деменція
Мова хворих зводиться до вживання окремих фраз або поодиноких слів. Надалі мовні навички повністю втрачаються. При цьому тривалий час зберігається здатність сприймати і підтримувати емоційний контакт з оточуючими. Хвороба Альцгеймера в стадії важкої деменції характеризується повною апатією, хоча іноді можуть спостерігатися агресивні прояви. Пацієнти виснажені як психічно, так і фізично. Вони не здатні самостійно здійснювати навіть найпростіші дії, насилу пересуваються і зрештою перестають підніматися з ліжка. Відбувається втрата м'язової маси. Через знедоленість розвиваються такі ускладнення як застійна пневмонія, пролежні та ін. Саме ускладнення обумовлюють зрештою летальний результат.
Діагностика
Одним з основних напрямків діагностичного пошуку є збір анамнезу і скарг. Оскільки сам пацієнт на ранніх стадіях захворювання часто не помічає змін, що відбуваються з ним, а при розвитку деменції не може адекватно оцінити свій стан, опитування має проводитися серед його близьких. Важливе значення мають: неможливість точно визначити початок когнітивних відхилень, вказівки на поступовий і неухильно прогресуючий характер посилення симптомів, відсутність в анамнезі церебральних захворювань (енцефаліту, внутрішньомозкової пухлини, абсцесу головного мозку, епілепсії, хронічної ішемії, перенесених ОНМК
Діагностувати хворобу Альцгеймера в стадії передменції досить важко. У цей період тільки розширене нейропсихологічне тестування може виявити деякі порушення вищих нервових функцій. Під час дослідження пацієнтам пропонується запам'ятовувати слова, копіювати фігури, виконувати складні арифметичні дії, читати і переказувати прочитане.
З метою виключення інших захворювань, здатних призвести до розвитку деменції, невролог проводить неврологічний огляд, призначає додаткові обстеження: ЕЕГ, РЕГ, Ехо-ЕГ, КТ або МРТ головного мозку. Певне значення в підтвердженні діагнозу має виявлення відкладень бета-амілоїда при проведенні ПЕТ головного мозку з введенням Піттсбурзького складу B. Останнім часом доведено, що ще одним маркером захворювання може служити виявлення тау-протеїну або бета-амілоїду в цереброспінальній рідині, взятій на аналіз шляхом лютування
Диференційна діагностика деменції альцгеймерівського типу проводиться з судинною деменцією, паркінсонізмом, деменцією з тільцями Леві, деменцією при епілепсії та ін. неврологічної патології.
Лікування хвороби Альцгеймера
На жаль, доступні на сьогоднішній день методи лікування нездатні вилікувати хворобу Альцгеймера або уповільнити її перебіг. Всі спроби терапії є по суті паліативними і можуть лише незначно полегшити симптоми.
Найбільш визнані медикаментозні схеми включають мемантин і антихолінестеразні препарати. Мемантин є інгібітором глутаматних рецепторів, надмірна активація яких характеризує хворобу Альцгеймера і може призвести до загибелі нейронів. Відзначається помірний ефект мемантину при помірній і важкій деменції. При його прийомі можливі побічні ефекти: запаморочення, замішання, головні болі, галюцинації.
Інгібітори холінестерази (рівастигмін, донепезил, галантамін) показали помірну ефективність при спробах лікувати хворобу Альцгеймера в стадії ранньої і помірної деменції. Донепезил може застосовуватися при важкій деменції. Використання інгібіторів холінестерази в стадії передіменції не змогло попередити або уповільнити розвиток симптомів. До побічних ефектів цих медикаментів належать: брадикардія, зниження ваги, анорексія, м'язові спазми, гастрит з підвищеною кислотністю.
У випадках, коли хвороба Альцгеймера супроводжується антисоціальною поведінкою, для купірування агресії можливе призначення антипсихотиків. Однак вони можуть викликати цереброваскулярні ускладнення, додаткове зниження когнітивних функцій, рухові розлади і при тривалому використанні підвищують смертність хворих.
Поряд з фармакологічними застосовуються психосоціальні методи лікування пацієнтів, які мають хворобу Альцгеймера. Так, підтримувальна психотерапія спрямована допомога хворим з ранньою деменцією адаптуватися до свого захворювання. У стадіях більш вираженої деменції використовується арт-терапія, сенсорна кімната, терапія спогадами, симуляція присутності, сенсорна інтеграція, валідаційна терапія. Ці методики не призводять до клінічно значущого поліпшення, однак, на думку багатьох авторів, вони знижують тривожність і агресивність пацієнтів, покращують їх настрій і мислення, пом'якшують окремі проблеми (наприклад, нестримання сечі).
Прогноз і профілактика
На жаль, хвороба Альцгеймера має невтішний прогноз. Неухильно прогресуюча втрата найважливіших функцій організму призводить до летального результату в 100% випадків. Після постановки діагнозу тривалість життя в середньому становить 7 років. Понад 14 років проживають менше 3% хворих.
Оскільки хвороба Альцгеймера є важливою соціальною проблемою в розвинених країнах, проведено чимало досліджень, покликаних визначити фактори, що знижують ймовірність її розвитку. Однак подібні дослідження надають суперечливі дані і досі немає твердих доказів превентивного значення хоча б одного з розглянутих факторів.
Багато дослідників схильні вважати інтелектуальну активність (любов до читання, захоплення шахами, розгадування кросвордів, володіння кількома мовами тощо) фактором, що віддаляє початок хвороби і уповільнює її прогресування. Відзначається також, що причинні фактори розвитку серцево-судинної патології (куріння, цукровий діабет, підвищення рівня холестерину, артеріальна гіпертензія) викликають більш важкий перебіг деменції альцгеймерівського типу і можуть підвищувати ризик її виникнення.
У зв'язку з вищесказаним, щоб уникнути хворобу Альцгеймера і загальмувати її перебіг, рекомендується вести здоровий спосіб життя, в будь-якому віці стимулювати мислення і виконувати фізичні вправи.
